Schulterdystokie

Bei der Schulterdystokie handelt es sich um eine Einstellungsanomalie des Kindes während der Geburt. Die Schulter des Kindes verhakt sich hinter dem Schambein der Mutter.

Die regelwidrige Einstellung des Schultergürtels führt zu einer erschwerten Entwicklung des Kindes. Zudem wird die Beweglichkeit des Kindes so stark eingeschränkt, dass dadurch die weitere Geburt stark erschwert wird oder sogar unmöglich ist.

Die Schulterdystokie ist ein unvorhersehbarer geburtshilflicher Notfall, der ein sofortiges ärztliches Handeln erfordert, da es aufgrund dieser Problematik gleichzeitig zu einer kindlichen Hypoxie (Sauerstoffmangel) kommt.

Durch das Einklemmen der Schulter besteht außerdem die Gefahr, dass die im Bereich der Schulter und des Armes verlaufenden Nerven geschädigt werden. Dies kann in der Folge zu Einschränkungen der Armbeweglichkeit führen (auch Armplexuslähmung bezeichnet).

Die Schulterdystokie kommt bei 0,2 bis 3 Prozent aller Geburten vor und ist stark vom Geburtsgewicht des Kindes abhängig.

Es handelt sich also um eine seltene Komplikation, die für den Geburtshelfer sehr überraschend auftritt und meist nicht vorhersehbar ist. Zudem gibt es keine Möglichkeit der Prophylaxe. In der Medizin unterscheidet man zwischen einem hohen Schultergeradstand und einem tiefen Schulterquerstand:

Hoher Schultergeradstand

Bei einem hohen Schultergeradstand fehlt die Formanpassung an den Beckeneingang. Hier hat sich der Schultergürtel im geraden Durchmesser an den Beckeneingang eingestellt und nicht quer, entsprechend der Form des Beckeneingangs.

Die vordere Schulter verhakt sich am Schambein (Symphyse) und wird von ihr nicht freigegeben. Somit ist ein Tiefertreten nicht mehr möglich.

Tiefer Schulterquerstand

Beim tiefen Schulterquerstand fehlt die Formanpassung der Schulter an den längsovalen Beckenausgangsraum. Da sich die Schulter hier im queren Durchmesser eingestellt hat, behindert sie die Geburt des nachfolgenden Körpers, nachdem der Kopf bereits geboren ist.

Welche Ursachen kommen für eine Schulterdystokie in Frage?

Die Hauptursache einer Schulterdystokie ist die Übergröße des Kindes (mehr als 4000 Gramm), die oft bei Kindern diabetischer Mütter zu beobachten ist. Diese Kinder weisen oft eine Makrosomie (Geburtsgewicht liegt über der 90. Perzentile) auf, die Schulterbreite ist größer als der Kopfumfang.

Als weitere Ursachen können aufgelistet werden:

• Überproportionales Wachstum des Kindes (vor allem Rumpf- und Schulterbereich)
• Forciertes Geburtsmanagement: Dazu gehören unter anderem vaginal operative Entbindungen mit Saugglocke oder Zange, verfrühtes Mitpressen und massive Anwendung des Kristellerhandgriffs. In solchen Situationen hat der Rumpf meist zu wenig Zeit eine regelrechte Einstellung zu finden.
• Ausbleiben der Schulterdrehung über Beckeneingang

Das Auftreten einer Schulterdystokie ist mit dem Geburtsgewicht stark verbunden. Mit zunehmendem Geburtsgewicht steigt auch die Häufigkeit an:

• Ist das Geburtsgewicht > 4000 Gramm, sind 3 Prozent der Kinder betroffen.
• Ist das Geburtsgewicht > 4500 Gramm, sind 11 Prozent der Kinder betroffen.
• Ist das Geburtsgewicht > 5000 Gramm, sind 30 Prozent der Kinder betroffen.

Welche Risikofaktoren für eine Schulterdsytokie gibt es?

Als Risikofaktoren können aufgelistet werden:

• Makrosomie
• Diabetes mellitus der Mutter oder Gestationsdiabetes
• starke Gewichtszunahme
• Terminüberschreitung (Übertragung)
• vorherige Geburt eines bereits makrosomen Kindes
• mütterliche Beckenanomalie
• Multiparität
• verlängerte Austreibungsphase
• schneller Geburtsverlauf
• frühes Mitpressen
• „Kristellern" (manueller Druck auf den Fundus während einer Wehe)
• vaginal operative Entbindung von Beckenmitte

Wie wird die Schulterdystokie festgestellt?

Charakteristisch ist, dass nach der Geburt des Kopfes die zu erwartende Drehung ausbleibt. Es kommt zu einem so genannten Geburtsstillstand.

Es scheint, dass der Kopf den Beckenausgang förmlich aufpresst. Die Diagnose „Schulterdystokie" kann durch eine innere Untersuchung sicher gestellt werden. Dabei werden ermittelt:

• genaue Stellung der Schulterbreite
• Schulter liegt hinter der Symphyse
• Acromion (Schulterdach) der vorderen Schulter nicht tastbar

Zudem ist auch oft die Austreibungsphase verlängert oder der Durchtritt des Kopfes bereits erschwert verlaufen.

Wie behandelt man eine Schulterdystokie?

Wird die Diagnose der Schulterdystokie gestellt, können verschiedene therapeutische Maßnahmen angewandt werden, um die Schulter zu lösen:

• Positionsänderung der Mutter, z.B. von Sitzend in die Seitenlage
• „Rütteln“ über der Symphyse, der so genannte suprapubische Druck nach Rubin
• Durchführung oder Erweiterung eines Dammschnitts (durch den Schnitt wird lediglich der Scheidenausgang erweitert und nicht der Beckeneingang. Im Falle eines Rechtsstreits ist das Nichtanlegen eines Dammschnitts jedoch ein Kunstfehler)
• äußere Überdrehung des Kopfes
• Versuch der Positionsänderung des Kindes durch verschiedene geburtshilfliche Handgriffe
• McRoberts-Manöver: Zunächst werden beide Beine der Mutter ausgestreckt und dann in dieser Streckung bauchwärts geführt. Dadurch erzielt man eine leichte Anhebung der Symphysenachse.
• Gaskin-Manöver: Die Mutter geht in den Vierfüßler und der hintere Arm des Kindes wird manuell gelöst.
• Woods-Methode: Bei dieser Methode wird der hintere Arm des Kindes gelöst. Jedoch ist hier die Gefahr, das Kind zu verletzen, sehr groß. Es kann zu einer Klavikula- und Humerusfraktur kommen.
• Gabe Wehen hemmender Medikamente (Tokolyse)
• Kaiserschnittentbindung

Maßnahmen, die zur Fixierung der Schultern führen, müssen vermieden werden. Das bedeutet vor allem:

• kein Einsatz von Wehenmitteln
• kein Kristellern
• kein Zug am Kopf

Welche Differentialdiagnosen kommen in Betracht?

Man sollte an folgende Differentialdiagnosen denken:

• Auftreiben von Thorax bzw. Abdomen beispielsweise durch einen Tumor oder Aszites (Bauchwassersucht)
• kurze Nabelschnur
• verhakte Zwillinge
• siamesische Zwillinge
• Kontraktionsring

Welche Komplikationen können bei einer Schulterdystokie auftreten?

Folgende Komplikationen können auftreten:

Kindliche Komplikationen

• Asphyxie (Pulslosigkeit, drohender Erstickungszustand)
• Nabelschnurkompression
• Kompressionen des Thorax
• traumatische Schädigungen des Gehirns
• vorzeitige Plazentalösung
• uterine Hyperaktivität
• Skelettverletzungen
• Weichteilverletzungen
• Nervenläsionen

Mütterliche Komplikationen

• ausgedehnte Weichteilverletzung
• Uterusruptur
• hoher Blutverlust