Sterilitätstherapie, Therapie bei Unfruchtbarkeit

Gerade in den letzten Jahren haben immer mehr Paare wegen einer Sterilität, also eines unerfüllten Kinderwunsches, Rat und Hilfe in Spezialpraxen oder reproduktionsmedizinischen Zentren gesucht. Die exakten Ursachen für die zunehmende Häufigkeit einer Sterilität, kann jedoch noch nicht mit Sicherheit gesagt werden.

Es steht allerdings fest, dass ganz unterschiedliche Faktoren die Reproduktionsfähigkeit von Frauen und Männern beeinträchtigen können. Aus den Untersuchungen des Statistischen Bundesamtes geht hervor, dass Frauen heute im Durchschnitt wesentlich später eine feste Partnerschaft eingehen und demzufolge auch meist später ihr erstes Kind bekommen möchten. Die Anzahl der Frauen, die erst nach dem 30. Lebensjahr schwanger werden, hat sich in den letzten zehn Jahren bereits verdoppelt.

Mittlerweile haben mehr als 10 Prozent der neugeborenen Kinder eine Mutter, die älter als 35 Jahre ist. Besonders bei Frauen nimmt jedoch mit zunehmendem Alter die Fruchtbarkeit immer mehr ab, was zunehmend zu unerfüllten Kinderwünschen führt.

Auch die Zahl der Männer, die unter Fruchtbarkeitsstörungen leiden nimmt offenbar zu. Neben organischen Erkrankungen können möglicherweise andere Lebensgewohnheiten, ein Wandel der Arbeitsbedingungen, der Ernährung und Veränderungen der Umwelt Faktoren sein, die zu einer Verminderung der Zeugungsfähigkeit von Männern beitragen.

Viele wissenschaftliche Untersuchungen befassen sich damit, diese Vermutungen zu bestätigen. Die Ergebnisse dieser Studien sind jedoch bis heute nur vage. Reproduktionsmediziner betonen aber, dass sich eine genaue Abklärung der Fruchtbarkeitsstörung vor der Festlegung einer Therapie sehr positiv auf den weiteren Verlauf der Behandlung auswirken kann.

Die Untersuchungen zur Abklärung können im Einzelfall möglicherweise sehr komplex und zeitaufwendig sein. Sie bilden jedoch die Grundlage und die Voraussetzung für eine gezielte Behandlung mit möglicherweise größeren Erfolgschancen.

Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es im Rahmen einer Sterilitätstherapie?

Je nach dem, ob die Ursache der Sterilität beim Mann oder eher bei der Frau zu suchen ist, existieren zahlreiche Therapiemöglichkeiten, um einer Sterilität entgegenzuwirken.

Bei einer Unfruchtbarkeit der Frau können folgende Eingriffe und Behandlungsmöglichkeiten zum Einsatz kommen:

• Ursächliche Behandlung
• Eisprungkontrolle
• Natürliche Familienplanung
• Wiederherstellung der Tubenpassage
• Künstliche Befruchtung
• Insemination
• Hormontherapie

Bei Männern sind folgende Behandlungen möglich:

• Gestörte Samenbildung
• ICSI-Behandlung
• MESA oder TESE-Behandlung
• Akupunktur

Ursächliche Behandlung

Wurde in den vorausgegangenen Untersuchungen die Ursache der Unfruchtbarkeit bei der Frau sicher gefunden, besteht die Therapie zunächst in der Beseitigung dieser Auslöser.

Eventuelle Entzündungsvorgänge im Bereich der Gebärmutter oder der Eierstöcke werden durch die Gabe von Antibiotika behandelt.

Eisprungkontrolle

Durch eine ärztliche Beobachtung des Zyklus über mehrere Monate (Zyklusmonitoring) soll so der ideale Zeitpunkt zum Geschlechtsverkehr bestimmt werden. Dazu werden an verschiedenen Tagen des Zyklus mittels Ultraschall die Eierstöcke untersucht und die Größe der Eibläschen gemessen.

Zusätzlich erfolgt meist eine Blutentnahme zur Hormonbestimmung. So wird sichergestellt, dass das Paar den idealen Zeitpunkt zur Befruchtung einer Eizelle für den Geschlechtsverkehr nützt.

Natürliche Familienplanung

Neben der oben beschriebenen medizinischen Methode zur Beobachtung des Zyklus haben sich auch so genannte Ovulationstests und Fertilitätsmonitore etabliert. Im Falle des Ovulationstests wird mit einem Teststäbchen der Anstieg des Lutenisierenden Hormons (LH) im Urin gemessen.

Dieser ist einige Tage vor dem Eisprung erhöht. Ähnlich funktionieren auch digitale Fertilitätsmonitore. Sie messen entweder die LH-Konzentration im Urin oder die Aufwachtemperatur der Frau. Die Zyklustage werden von diesem „Verhütungscomputer" mitgezählt, der so täglich die maximale Fruchtbarkeit der Frau anzeigt.

Einige dieser Computer sind sogar in der Lage, nicht nur eine eventuelle Schwangerschaft, sondern auch den errechneten Geburtstermin und das wahrscheinliche Geschlecht des Kindes anzuzeigen. Diese Computer sind allerdings auch mit einem Preis zwischen 150 und 700 Euro relativ teuer. Ovulationstests kosten in der Regel nicht mehr als 19 Euro.

Wiederherstellung der Tubenpassage

Wenn die Eizellen aufgrund verklebter oder verwachsenen Eileiter nicht in die Gebärmutter gelangen konnten werden diese durch eine so genannte Salpingolyse wieder eröffnet und durchgängig gemacht.

Bei kompletten Verschlüssen der Eileiter kann auch der Einsatz eines Katheters deren Durchgängigkeit wieder herstellen.

Künstliche Befruchtung

Bei einer In-Vitro-Fertilisation wird eine Eizelle mit Samenflüssigkeit befruchtet. Dies geschieht in einem Glasschälchen, also außerhalb des Körpers. Der dann aus der Zellteilung der Eizelle entstandene Embryo wird in die Gebärmutter der Patientin eingesetzt, wo er bis zur Geburt weiterwächst. Die In-Vitro-Fertilisation ist das am häufigsten angewandte Verfahren der Reproduktionsmedizin.

Etwa 10 000 Kinder kommen durch diese Art der künstlichen Befruchtung pro Jahr in Deutschland zur Welt. Es kann auch zur Anwendung kommen bei einer Undurchlässigkeit der Eileiter der Frau, einer immunologischen Sterilität oder einer Störung der Samenproduktion beim Mann.

Die in vitro-Fertilisation ist jedoch sehr aufwendig und kann sich über mehrere Monate hinziehen. Zunächst muss die Eizellreifung der Frau stimuliert werden. Dazu werden in der Regel Hormonpräparate eingesetzt. Das Ziel dieser Stimulation ist, möglichst mehrere Eizellen gleichzeitig wachsen zu lassen, um die Chance auf mehrere befruchtungsfähige Zellen zu erhöhen.

Etwa eine Woche nach der Hormongabe werden die Hormonwerte im Blut bestimmt und per Ultraschall die Größe und der Reifezustand der Eizellen kontrolliert. Sind diese befruchtungsfähig, wird die Hormongabe beendet und mir Hilfe einer Injektion des Hormons Beta-HCG der Eisprung ausgelöst. 36 Stunden nach dem Eisprung entnimmt der Arzt dann die Eizellen. Dieser Eingriff erfolgt meist durch die Scheide und kann durch Ultraschall überwacht werden. Der Vorgang wird ambulant vorgenommen, dauert meist nur wenige Minuten und erfolgt in der Regel unter Lokalanästhesie.

Die Eizellen werden in eine Glasschale mit Nährlosung gegeben. Dort werden ihnen aufbereitete, das heißt von der Samenflüssigkeit getrennte, Spermien zugefügt. Hierzu wird am Tag der Eizellentnahme frische Samenflüssigkeit des Partners benötigt. 16 bis 18 Stunden später kann dann kontrolliert werden, ob sich das Erbgut von Spermien und Eizelle bereits in einer Zelle vereinigt haben. Ist dies bei mehreren Eizellen der Fall, können die übrigen Eizellen für eventuelle spätere Versuche eingefroren werden (Kryokonservierung).

Etwa 48 Stunden nach der Bildung dieses so genannten Vorkernstadiums haben in der Regel schon weitere Zellteilungen stattgefunden, und man kann bereits von einem Embryo sprechen. Diese werden zwischen dem dritten und fünften Tag mit einem dünnen Katheter durch die Scheide in die Gebärmutterhöhle gegeben (Embryonentransfer). Dieser Eingriff erfolgt ebenfalls ambulant. In der Regel ist keine Narkose notwendig. Der Patientin wird jedoch empfohlen, sich im Verlauf der nächsten Tage zu schonen.

Bis zu drei Embryos können in einem solchen Verfahren in der Gebärmutter platziert werden. Die Einnistung des Embryos in der Gebärmutterschleimhaut wird zur Sicherheit durch die Gabe des Schwangerschaftshormons Beta-HCG unterstützt. Zwei Wochen nach der Übertragung wird die Höhe dieses Schwangerschaftshormons in einer Blutuntersuchung kontrolliert, um zu überprüfen, ob eine Schwangerschaft begonnen hat.

Den weiteren Verlauf und die Entwicklung des Embryos kann man nach etwa einem Monat per Ultraschall mitverfolgen. Der Erfolg dieser IVF ist jedoch sehr vom Alter der Patientin abhängig. Die Erfolgsrate dieses Verfahrens liegt bei etwa 20 Prozent. Frauen unter 37 Jahren haben jedoch eine wesentlich bessere Quote.

Gesetzliche Krankenkassen übernehmen bei maximal drei IVF-Behandlungen die Hälfte der Kosten von etwa 1500 Euro pro Behandlungszyklus. Die Voraussetzung für eine Kostenbeteiligung ist jedoch, das das Paar verheiratet ist. Außerdem muss die Frau zwischen 25 und 40 Jahren alt sein, der Mann darf höchstens 50 Jahre sein. Hinzu kommen meist Kosten für Medikamente, die zwischen 1000 Euro und 1500 Euro liegen und vom betroffenen Paar selbst übernommen werden müssen.

Insemination

Bei der Insemination werden vorpräparierte Spermien des Mannes direkt in die Gebärmutter eingebracht. Bei Frauen mit unregelmäßigem Zyklus erfolgt diese Methode in Kombination mit einer Hormonbehandlung. Der Arzt spritzt dann Spermien mit einer auf einen Katheter aufgesetzten Spritze durch den Muttermund in die Gebärmutterhöhle.

Die Kosten belaufen sich auf etwa 300 Euro pro Zyklus, wobei die gesetzlichen Krankenkassen bei bis zu acht Zyklen die Kosten übernehmen. Da die Befruchtung durch die Samenflüssigkeit des eigenen Partners stattfindet, spricht man auch von homologer Insemination.

Die Erfolgsrate liegt bei etwa 10 Prozent. Im Gegensatz dazu steht die Fremdinsemination (heterogene Insemination) mit dem Samen eines unbekannten Spenders. Der Samen entstammt dann in der Regel aus einer Samenbank. Diese Art der Behandlung ist seit 1986 in Deutschland legal, wenn in der betroffenen Familie Erbkrankheiten vorliegen, der Partner nicht ausreichend bewegliche Spermien besitzt, schwerwiegende Infektionen, wie HIV, vorliegen oder ein starker Kinderwunsch bei allein stehenden oder lesbischen Frauen besteht.

Die Samenproben werden von gesunden Männern im Alter zwischen 20 und 39 Jahren zur Verfügung gestellt. Die Spender werden in den Samenbanken nach Blutgruppen, genetischen Merkmalen, Beruf und Interessenprofil kategorisiert. Der Spender selbst bleibt anonym. Er ist vor Ansprüchen durch das Empfängerpaar geschützt. Die Kosten einer Fremdinsemination belaufen sich beim ersten Versuch auf etwa 1800 Euro, weitere Versuche kosten dann 300 Euro. Diese Kosten werden von den Krankenkassen nicht übernommen.

Hormontherapie

Dieses Verfahren wird vor allem bei Frauen mit Gelbkörperschwäche (bei Corpus Luteum insuffiziens), Zyklen ohne Eisprung (anovulatorischen Zyklen) oder ganz ausbleibender Monatsblutung (Amenorrhoe) angewendet.

Durch die Gabe von Hormontabletten wird die Bildung der Eibläschen in den Eierstöcken angeregt. Dazu nimmt die Patientin über fünf Tage das Hormonpräparat Clomifen ein oder spritzt sich niedrig dosiertes follikel-stimulierendes Hormon (FSH) unter die Haut.
Soll bei der Patientin eine In-Vitro-Fertilisation oder ICSI durchgeführt werden, kann mit anschließender Hormoninjektion auch ein Eisprung ausgelöst werden.

Gestörte Samenbildung beim Mann

Wurde die Ursache des unerfüllten Kinderwunsches beim männlichen Partner gefunden, können weitere Therapieoptionen zum Einsatz kommen.

Liegt ein hochgradig eingeschränktes Spermiogramm vor, gibt es kaum bewegliche Spermien oder die Anzahl beziehungsweise die Gesundheit der Spermien ist nicht ausreichend. Intakte und ausreichend viele bewegliche Spermien sind jedoch eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine natürliche Befruchtung der Eizelle.

In bestimmten Situationen kann zunächst versucht werden, eine gestörte Samenbildung durch Medikamente anzuregen. So wird zunächst versucht, die Mögliche Ursache der Sterilität zu beheben. Liegt beispielsweise eine Infektion der Hoden oder Nebenhoden vor, kann diese mit Antibiotika meist gut behandelt werden.

In seltenen Fällen ist auch eine verminderte oder gestörte Hormonproduktion für die Zeugungsunfähigkeit verantwortlich. Die Hoden produzieren dann aufgrund eines Mangels an den Hormonen LH und FSH nicht genügend Spermien. Durch die Gabe von Hormonspritzen kann die Samenbildung dann in den meisten Fällen angeregt werden.

Kann keine konkrete Ursache für eine verminderte Samenproduktion gefunden werden, kann mit verschiedenen Substanzen versucht werden, diese wieder anzuregen. Besonders bei stark ausgeprägten Störungen sind die Erfolgsaussichten dieser Behandlung eher gering.

ICSI-Behandlung

Kann mit hormonellen oder medikamentösen Methoden die Zeugungsunfähigkeit des Mannes nicht behoben werden, kommen Verfahren der künstlichen Befruchtung zum Einsatz. In diesem Fall ist die so genannte ICSI-Behandlung die einzig Erfolg versprechende Therapie.

Der Begriff ICSI setzt sich zusammen aus den lateinischen Begriffen Intra (in, hinein), Cytoplasma (Zellinhalt) und Spermium (Samenzelle). Bei diesem Verfahren der künstlichen Befruchtung müssen die Spermien nicht, wie bei der IVF, selbst in die Eizelle eindringen. Hier wird ein einzelnes Spermium mit Hilfe einer dünnen Hohlnadel in eine Eizelle gespritzt.

Da hier eine einzige Samenzelle ausreicht, wendet man das Verfahren besonders bei einer verminderten Beweglichkeit der Spermien an. Wie bei der In-Vitro-Fertilisation (IVF) werden der Frau auch hier Eizellen entnommen. Am gleichen Tag gewinnt der Mann durch Masturbation Samenflüssigkeit für die künstliche Befruchtung.

MESA- oder TESE-Behandlung

Sind gar keine Spermien in der Samenflüssigkeit vorhanden, versucht man, sie operativ aus den Hoden zu entnehmen (MESA bzw. TESE). Bei der MESA (mikrochirurgisch epidymale Spermienaspiration) werden die Spermien aus den Nebenhoden gewonnen. Dazu wird unter örtlicher Betäubung der Samenleiter chirurgisch freigelegt und die darin enthaltenen Spermien mit einer Hohlnadel abgesaugt.

Falls in den Nebenhoden keine Spermien vorhanden sind, werden durch das Verfahren der TESE (testikuläre Spermienextraktion) diese direkt aus dem Hoden gewonnen. Dazu wird aus mehreren Stellen des Hodens eine Gewebeprobe entnommen und ein Teil der Spermien für folgende Behandlungen eingefroren.

Die Kosten für eine ICSI-Behandlung liegen bei etwa 1900 Euro. Die Kasse zahlt bei bis zu drei Versuchen die Hälfte der Behandlungskosten, wenn zwei stark eingeschränkte Spermiogramme vorliegen, oder der Anteil gut beweglicher Spermien unter 15 Prozent liegt. Zusätzliche Medikamentenkosten von bis zu 1500 Euro muss das Paar selbst tragen.

Akupunktur

Besonders in asiatischen Ländern kommen in der Behandlung zeugungsunfähiger Männer zunehmend alternative Therapieformen zum Einsatz. Vor allem in China ist die Anwendung von Heilkräutern und die Akupunktur ein zentraler Punkt in der Therapie der Unfruchtbarkeit. In den westlichen Ländern existieren jedoch nur wenige Daten zum Erfolg dieser Methoden.

Bestimmte Verfahren der Reproduktionsmedizin sind aktuell in Deutschland verboten

Des Weiteren existieren in der Reproduktionsmedizin auch Verfahren, die in Deutschland untersagt sind und nur im Ausland zum Einsatz kommen. Dazu zählen:

Die Präimplantationsdiagnostik (PID)

Hier werden die Embryonen bei der In-Vitro-Fertilisation vor dem Transfer in die Gebärmutter einer genetischen Untersuchung unterzogen. Das Ziel dieser Untersuchung soll sein, bestimmte Erbkrankheiten und Chromosomenstörungen frühzeitig zu erkennen. Die Präimplantationsdiagnostik wird in Belgien, den Niederlanden und Großbritannien bei bestimmten Erbkrankheiten angewandt.

Die Eizellspende

In Ländern wie dem USA, Großbritannien, Belgien, Spanien, Finnland, Portugal und Dänemark ist es gesunden Frauen erlaubt, einer Unfruchtbaren Frau eine gesunde Eizelle zu spenden. Diese wird dann im Rahmen der IVF befruchtet und in die Gebärmutter eingesetzt. Das Verfahren ermöglicht es Frauen, deren Eierstöcke keine Eizellen produzieren, trotzdem schwanger zu werden. Die Kosten schwanken je nach Land und Klinik zwischen 2500 und 7000 Euro.

Die Leihmutterschaft

Hierbei trägt eine Frau gegen Bezahlung das Kind anderer Eltern aus. Das Verfahren kommt vor allem dann zum Einsatz, wenn die eigentliche Mutter eine fehlgebildete oder gar keine Gebärmutter mehr hat. Eine Leihmutterschaft ist nur in den USA, Belgien und Großbritannien erlaubt. In Deutschland und vielen anderen Ländern gilt das Verfahren als Straftat.

Kann es bei der Therapie zu Komplikationen kommen?

Bei der In-Vitro-Fertilisation müssen der Patientin zu Begin der Therapie Hormone verabreicht werden, um die Eizellreifung zu stimulieren. Durch diese Hormongabe kann es in seltenen Fällen zu einem so genannten Überstimulationssyndrom kommen (ovarielles Hyperstimulationssyndrom OHSS). Die Eierstöcke produzieren dann zu viele und zu große Eibläschen, sodass es zu einem mehrfachen Eisprung kommt. Die Entstehung von Mehrlingsschwangerschaften ist durch dieses Verfahren um ein vielfaches Erhöht, besonders bei jüngeren Frauen.

Die Wahrscheinlichkeit, Zwillinge zu bekommen, liegt im Falle der IVF bei etwa 15 Prozent, für eine Drillingsschwangerschaft bei drei Prozent. Diese können jedoch selten bis zum Termin ausgetragen werden und extreme Frühgeburten sind die Folge. Außerdem kann sich im Bauchraum Flüssigkeit ansammeln, was im schlimmsten Fall zu Atemnot und einer Störung der Blutgerinnung führen kann.

Neben dem Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft steigt bei der IVF auch das Risiko einer Eileiterschwangerschaft gegenüber natürlichen Schwangerschaften um etwa fünf Prozent.

Bei dem Verfahren der ICSI (intra-Zytoplasmatischen Spermien-Injektion) wird zudem diskutiert, ob diese Art der künstlichen Befruchtung eine erhöhte Fehlbildungsrate bei den gezeugten Kindern hervorruft. Im Vergleich zu natürlich gezeugten Kindern liegt die Rate von genetischen Auffälligkeiten bei durch ICSI-gezeugten Kindern bei immerhin 0,5 Prozent.

Das Verfahren der Hormontherapie mit Clomifen ist relativ risikoarm. Abgesehen von möglichen Mehrlingsschwangerschaften sind Nebenwirkungen selten. Gelegentlich treten unter der Therapie Kopfschmerzen, leichte Sehstörungen und Hitzewallungen auf. Diese Nebenwirkungen verschwinden jedoch spätestens nach Beenden der Behandlung von selbst wieder.

Wie sieht die Prognose einer Sterilitätstherapie aus?

Auch die beste und unter optimalen Bedingungen ablaufende Sterilitätstherapie kann nicht mehr, als die maximale Schwangerschaftswahrscheinlichkeit einer natürlich zustande kommenden Schwangerschaft erreichen.

Selbst bei gesunden Partnern beträgt die Wahrscheinlichkeit schwanger zu werden pro Zyklus durchschnittlich nicht mehr als 30 Prozent.

Es ist deshalb als großer medizinischer Fortschritt zu werten, wenn mit Behandlungsmethoden wie der In-Vitro-Fertilisation Erfolgsquoten von bis zu 30 Prozent erreicht werden.
Meist liegen die Methoden der Reproduktionsmedizin jedoch deutlich unter diesem Wert.