Der Diabetische Fuß

Der diabetische Fuß ist eine Spätkomplikation bei langjährig bestehendem Diabetes mellitus. Nervenschäden und Durchblutungsstörungen in den Füßen führen dabei zu offenen, schlecht heilenden Wunden und Geschwüren (diabetische Gangrän), die Amputationen notwendig machen können. Schon kleine Verletzungen können langwierige Beschwerden machen.

Ältere Diabetiker sollten daher täglich ihre Füße auf Druckstellen und Einrisse kontrollieren und sofort zum Arzt gehen, falls sie solche entdecken. Auf bequeme Schuhe und sanfte Fußpflege sollte man daher besonderen Wert legen. Der diabetische Fuß betrifft rund 25 Prozent der älteren Diabetiker.

Welche Ursachen gibt es?

Die Auslöser des diabetischen Fußsyndroms können sowohl eine diabetische Angiopathie (Gefäßerkrankung) als auch eine Neuropathie (Nervenerkrankung) sein.

Der neuropathische Fuß macht etwa 50 Prozent aller diabetischen Fußsyndrome aus. Bei dieser Folgeerkrankung des Diabetes mellitus sind die peripheren Nervenbahnen aufgrund einer jahrlangen Mangelversorgung geschädigt. Durch die Nervenläsionen wird die Abrollbewegung des Patienten beim Gehen nicht mehr richtig ausgeführt und es entsteht eine erhöhte Druckbelastung unter der Großzehe. Dies führt langfristig zu Druckstellen die sich zu offenen Wunden entwickeln können. Falsches Schuhwerk und fehlende Fußpflege erhöhen das Risiko für Ulzera an den Füßen.

Im Gegensatz dazu entsteht der so genannte ischämisch-gangränöse Fuß aufgrund einer Angiopathie, die eine Durchblutungsstörung des Fußes verursacht. Mit der Zeit kommt es so zu Absterben ganzer Gewebsbezirke. Diese Form des diabetischen Fußsyndroms macht etwa 20 bis 30 Prozent aller Fälle des diabetischen Fußes aus.

Beide Erscheinungsformen der Erkrankung können jedoch auch in Kombination auftreten, was bei immerhin 20 bis 30 Prozent aller diabetischen Füße der Fall ist. Die Diagnosestellung und Therapie der Erkrankung wird dadurch stark erschwert.

Es existieren verschiedene Risikofaktoren, die die Entstehung eines diabetischen Fußes begünstigen können.

Dazu zählen:

• lange Diabetesdauer
• hohe Blutzuckerwerte
• Vorhandensein einer Retinopathie, Nephropathie und Neuropathie
• vermindertes Schmerzempfinden aufgrund der Neuropathie
• herabgesetzte Muskelkraft und eine damit verbundene eingeschränkte Stabilisierung des Fußes
• verminderte Elastizität des Fußes
• Diabetische Ulzera (Geschwüre, offene Stellen) in der Vorgeschichte

Welche Symptome gibt es?

Die Beschwerden, die beim diabetischen Fuß auftreten, können, je nach Ursache der Erkrankung, sehr unterschiedlich sein. Patienten, deren diabetisches Fußsyndrom eher auf einer Schädigung der Nervenbahnen beruht (Neuropathie) haben:

• eher Nachts auftretende Schmerzen und ein pelziges Gefühl in den Füßen
• rosige Haut sowie Verhornungen, absterbendes Gewebe (Nekrosen) und Hautgeschwüre (Ulzera) an den Füßen, die dem Patienten jedoch meist keine Schmerzen bereiten („Malum perforans")
• Tastbare Fußpulse und eine warme, eher trockene Haut
• reduzierte Wahrnehmung für Vibration an den Füßen
• lokale Wassereinlagerungen (Ödeme)

Der neuropathische Fuß macht sich oft früh durch typische Warnzeichen bemerkbar. Meist sind die Füße in der Frühphase ungewöhnlich trocken und zeigen gerötete Druckstellen. Da diese jedoch aufgrund der Nervenläsionen im Falle einer Neuropathie keine Schmerzen bereiten, werden sie von den Betroffenen kaum wahrgenommen.

Hingegen leiden Patienten, die einen diabetischen Fuß aufgrund einer Gefäßerkrankung (Angiopathie) entwickeln eher unter:

• starken Schmerzen, die zuerst bei Belastung (claudicatio intermittens), im Verlauf der Erkrankung jedoch auch in Ruhe auftreten
• schmerzhaften Hautgeschwüren
• kalten, blassen Füßen und fehlenden Fußpulsen
• Nekrosen im Bereich der Zehen

Der angiopathische Fuß findet sich häufig bei Diabetiern, die rauchen oder unter einer koronaren Herzkrankheit (KHK) und Bluthochdruck leiden.

Eine Wundfläche aus absterbendem Gewebe wird im fortgeschrittenen Stadium des diabetischen Fußes auch als diabetische Gangrän bezeichnet. Dabei entsteht in der Regel zuerst eine trockene Gangrän im Bereich der großen Zehe und des Vorfußes, die dem Patienten keine Schmerzen bereitet. Die Haut ist ausgetrocknet und das Bindegewebe schrumpft in sich zusammen, wodurch die trockene Gangrän schwärzlich und lederartig erscheint.

Im Verlauf kann sich aus der trockenen Gangrän eine feuchte Gangrän entwickeln. Diese entsteht durch eine Besiedlung der Wunde durch Bakterien, die durch ihre Stoffwechseltätigkeit eine Verflüssigung des Gewebes bewirken und zum Fortschreiten der Erkrankung beitragen.

Anhand der Erscheinungsform, kann der diabetische Fuß in verschiedene Schweregrade eingeteilt werden:

• Grad 0: Risikofuß ohne sichtbaren Läsionen
• Grad 1: Oberflächliches Ulkus mit potentiellen Infektionsgefahr
• Grad 2: Tiefes, gelenknah infiziertes Ulkus
• Grad 3: Penetrierende Infektion mit Knochenbeteiligung
• Grad 4: Begrenzte Vorfuß- oder Fersennekrose
• Grad 5: Nekrose des Fußes

Im Fortgeschrittenen Stadium kann die Nekrose auch des Knochen befallen, was als diabetische Osteoarthrophie bezeichnet wird.

Wie funktioniert eine Diagnose?

Die Diagnose des diabetischen Fußes wird meist anhand der typischen klinischen Symptome bei der Fußinspektion durch den behandelnden Arzt gestellt. Dieser kann anhand verschiedener Untersuchungen zwischen beiden Unterformen des diabetischen Fußsyndroms differenzieren.

Dabei sind vor allem das Tasten der Fußpulse, die Beurteilung des Hautkolorits und der Hauttemperatur an den Füßen sowie die Überprüfung des Vibrations- und Schmerzempfindens wichtige Maßnahmen, die der Arzt in der Diagnose eines diabetischen Fußsyndroms durchführen sollte.

Differentialdiagnose

Besonders bei erst kürzlich diagnostiziertem Diabetes mellitus und jüngeren Patienten sollten differentialdiagnostisch andere mögliche Ursachen für Läsionen an den Füßen abgeklärt werden. Dazu zählen vor allem Entzündungen im Bereich der Gefäße (Vaskulitiden) oder des Knochens (Osteomyelitiden).

Wie sieht eine Therapie aus?

Zur Prophylaxe von Spätfolgen des Diabetes mellitus ist vor allem eine optimale Einstellung des Blutzuckers unverzichtbar. Der Nüchtern-Blutzucker sollte zwischen 90 und 120mg/dl liegen, zwei Stunden nach dem Essen sollte die Blutzuckerkonzentration einen Wert von 130mg/dl nicht übersteigen.

Dabei sollte der Langzeit-Blutzuckerwert (HbA1c) möglichst unter einen Anteil von sieben Prozent abgesenkt werden. Aktuelle Studien haben gezeigt, dass pro ein Prozent Senkung des HbA1c die Risiken für Spätfolgen der Zuckerkrankheit um 20 Prozent gesenkt werden können. Allerdings steigt gleichzeitig auch das Risiko für Hypoglykämien um das Dreifache.

Daneben sollten die Blutfettwerte und das Körpergewicht des Patienten möglichst im Normbereich liegen. Weitere Risikofaktoren, wie Rauchen oder ein zu hoher Blutdruck sollten ebenfalls ausgeschaltet werden. Man weiß heute, dass eine Senkung des Blutdrucks um 10mmHg die Gefahr für Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus um 12 Prozent senken kann.

Es ist außerdem für Diabetiker wichtig, regelmäßige Kontrolluntersuchungen bei Fachärzten wahrzunehmen. Dabei sollten auch die Füße regelmäßig durch den Arzt inspiziert werden. Jeder Diabetiker sollte zudem ausreichend geschult werden, um Fußkomplikationen vorzubeugen, Selbstinspektionen der Füße durchführen zu können und über fachgerechte Fußpflege und passendes Schuhwerk bescheid zu wissen.

Zur Behandlung des diabetischen Fußes existieren spezielle Fußambulanzen. Diese können eine genaue Differenzierung zwischen angiopatischen und neuropathischen Füßen durchführen, geeignete Therapieoptionen empfehlen und fachgerechte Patientenschulungen veranlassen. In der Behandlung des diabetischen Fußes sollte auf eine weitestgehende Druckentlastung des Betroffenen Stellen geachtet werden.

Eine medikamentöse Therapie des diabetischen Fußes existiert bislang nicht. Über den Einsatz von so genanntem PDGF (platelet derives growth factor) als Revaskularisationsbehandlung wird derzeit noch diskutiert.

Die im Bereich der Druckstellen entstandenen Wunden müssen gründlich gereinigt werden. Als primärer Wundverband sollte ein Silber-Aktivkohle-Verband zum Einsatz kommen. Besonders im Falle einer feuchten Gangrän ist eine systemische Antibiotikatherapie sinnvoll.

Absterbendes und bereits nekrotisches Gewebe bei bereits bestehenden diabetischen Füßen muss in der Regel chirurgisch entfernt werden. Dies führt dazu, dass im Falle des diabetischen Fußes häufig die Großzehe oder der gesamte Vorfuß amputiert werden müssen. Breitet sich das diabetische Gangrän weiter aus, ist eine Amputation des Fußes oder gar des gesamten Unterschenkels oft unumgänglich.

Wie sieht eine Prognose aus?

Bei Spätfolgen der Zuckerkrankheit, wie dem diabetischen Fuß, hängt die Prognose der Betroffenen in hohem Maße von einer guten Einstellung des Blutzuckers und damit von der Mitarbeit des Patienten ab. Daneben spielt das Alter, in dem der Diabetes erstmalig aufgetreten ist, eine wichtige Rolle. Je früher sich die Zuckerkrankheit manifestiert, desto wahrscheinlicher ist mit Folgeerkrankungen zu rechnen.

Jeder Einzelne kann jedoch seine Prognose entscheidend verbessern, wenn er auf ein optimales Körpergewicht, regelmäßige Bewegung und eine gesunde Ernährung achtet. Ohne diese Präventionsmaßnahmen und eine optimierte Therapie ist für Patienten mit diabetischem Fußsyndrom eine Amputation auf lange Sicht meist unumgänglich. Nach Amputationen versterben etwa 50 Prozent der Diabetiker innerhalb von drei Jahren an den Folgen der Erkrankung.

Liegt beim diabetischen Fußsyndrom eine Kombination aus neuropathischer und angiopathischer Genese vor, verschlechtert sich die Prognose der Patienten zusätzlich, da sie Schmerzen als Warnsignale der Durchblutungsstörung aufgrund der Nervenläsionen nicht mehr wahrnehmen können.