Gefäßzugang - Dialyse-Shunt

Was ist ein Dialyse-Shunt?

Um eine regelmäßige, längerfristige Dialyse (Blutwäsche) durchzuführen, ist es angebracht, einen speziellen Gefäßzugang anzulegen. Ein solcher Zugang ermöglicht ein einfaches und häufiges Anstechen der Blutbahn, um die Dialyse-Apparatur anzulegen. Die Bezeichnung für die Gefäßanlage ist Shunt. Es handelt sich um eine künstliche Verbindung zwischen Gefäßen. Meist ist der Dialyse-Shunt ein Kurzschluss zwischen einer Arterie und einer Vene an einer gut erreichbaren Stelle am Unterarm (Cimino-Shunt). Es gibt aber noch weitere Möglichkeiten, einen Shunt zur Dialyse herzustellen. Für die Anlage ist eine Operation notwendig.

Wann wird ein Shunt zur Dialyse angelegt?

Der Dialyse-Shunt wird meist angelegt, wenn auf längere Sicht eine regelmäßige Blutwäsche (Dialyse) vorgenommen werden muss. Dies ist der Fall, wenn der Patient an einem chronischen Nierenversagen (chronische Niereninsuffizienz) leidet. Hier muss das Blut des Patienten immer wieder gereinigt werden, um die herabgesetzte Nierenfunktion zu kompensieren. Ein chronisches Nierenversagen kann wiederum unterschiedliche Krankheiten als Ursache haben.

Funktionsweise Dialyse-Shunt

Die Dialyse ist ein Verfahren zur Blutreinigung. Bei den meisten Arten der Dialyse, so auch bei der am häufigsten durchgeführten Hämodialyse, wird das Blut aus dem Patienten geleitet. Das Blut wird durch ein Dialyse-Gerät befördert, dort von Schadstoffen gesäubert und wieder in die Blutbahn des Patienten geführt. Für den Vorgang müssen dem Patienten relativ große Kanülen gelegt werden. Um dies deutlich zu vereinfachen oder überhaupt erst zu ermöglichen, benötigt der Patient ein dickes und stabiles Blutgefäß an einer leicht zugänglichen Stelle. Mit einem Shunt (Gefäß-Kurzschluss) wird ein solcher vorteilhafter Zugangsweg erreicht.

Meist ist ein solcher Shunt eine direkte Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene (arterio-venöse Fistel, Cimino-Shunt). Dadurch, dass die Vene nun auch Blut aus der Arterie mit einem höheren Druck bekommt, erweitert sich das Gefäß und entwickelt eine stabilere Wand. Der Dialyse-Shunt befindet sich innerhalb des Körpers, in den weitaus meisten Fällen am Unterarm in der Nähe des Handgelenks (an der Arteria radialis). Unter dem Schlüsselbein (Arteria subclavia), am Ellenbogen oder auch am Bein kann der Shunt ebenfalls angelegt werden.

Bisweilen wird statt einer direkten Gefäßverbindung ein geeigneter Kunststoffschlauch als Kurzschluss zwischen Arterie und Vene eingearbeitet. Auch kann als Verbindungsstück eine Vene aus einem anderen Körperteil eingefügt werden. Damit der Zugang weniger stört, sollte ein Shunt bei Rechtshändern am linken Arm und umgekehrt angelegt werden.

Welche Untersuchungen sind vor der Anlage des Dialyse-Shunts erforderlich?

Neben der körperlichen Untersuchung und den speziellen Untersuchungen der Nierenfunktion vor der Dialyse ist eine Beurteilung der Gefäße notwendig. Dies geschieht normalerweise mit Abtasten, einer Ultraschalluntersuchung sowie oft auch einer Gefäßdarstellung mittels Röntgen (Angiographie).

Sollte der Patient Medikamente zur Gerinnungshemmung einnehmen, so müssen diese meist vor dem Eingriff abgesetzt werden. Dies wird mit dem Arzt besprochen.

Wie läuft die Operation zur Anlage eines Dialyse-Shunts ab?

Meist lässt sich die Operation zur Shunt-Anlage in örtlicher Betäubung oder in Regionalanästhesie (Betäubung eines bestimmten Körperabschnitts) vornehmen. Der Arzt verschafft sich durch einen Hautschnitt einen Zugang zu einer Arterie und einer Vene, die in einer gewissen Nähe zueinander verlaufen. Meist werden entsprechende Gefäße am Unterarm genommen, die zudem nicht zu tief unter der Oberfläche verlaufen. Die Gefäße müssen für die Operation vorübergehend unterbunden werden. Durch Anschneiden in Längsrichtung und Vernähen der Arterie mit der Vene wird eine Gefäßverbindung hergestellt. Falls die Lage der Gefäße ungünstig ist, wird entweder eine Vene aus einer anderen Körperregion dazwischen gesetzt oder ein Kunststoffrohr (Interponat) eingefügt. Nach der Anlage des Shunts wird der Hautschnitt vernäht.

Mögliche Komplikationen

Bei dem Eingriff kann es zu verschiedenen Komplikationen kommen. An der Operationsstelle können vor allem Blutungen und Blutergüsse, aber auch Infektionen, Wundheilungsprobleme und Narben entstehen. Es besteht die Gefahr, dass es am Shunt zu einer Blutgerinnselbildung kommt. Das Gefäß kann sich zusetzen, oder ein Gerinnsel kann sich ablösen und an anderer Stelle ein Gefäß verlegen. Es kann zur Mangelversorgung des Arms kommen oder sogar zu Auswirkungen auf die Pumpfunktion des Herzens.

Verhaltenshinweise nach dem Anlegen des Dialyse-Shunts

In der Anfangszeit nach der Shunt-Operation sollte der Arm geschont und hoch gelagert werden. Im Verlauf ergeben sich für den Patienten so gut wie keine Besonderheiten im Alltag durch den Shunt. Es sollte aber aufgepasst werden, dass die Gefäßanlage nicht verletzt wird, da es unter Umständen stark bluten kann. Außerdem kann sich schweres Tragen mit dem Arm ungünstig auf den Shunt auswirken. Jedes Anstechen des Shunts zur Dialyse muss vorsichtig und unter Beachtung der Hygieneregeln erfolgen.

Erfolgsaussichten Dialyse-Shunt

Bis der frisch angelegte Shunt als Zugang für die Dialyse genutzt werden kann, dauert es einige Wochen. In dieser Zeit verbreitert sich das Gefäß, und die Gefäßwand verdickt sich. Wie lange ein Shunt hält, ist unterschiedlich und hängt auch vom Umgang mit dem Gefäßzugang ab. Nicht selten beträgt die Lebensdauer des Shunts 10 Jahre und mehr, aber er kann auch rasch gebrauchsunfähig werden.

Bei Komplikationen muss gegebenenfalls eine weitere Operation erfolgen, z. B. zur Entfernung eines Blutgerinnsels oder zur Entfernung des Shunts mit Anlage an anderer Stelle.

Mögliche Alternativen zum Shunt

Eine Alternative als Zugang für eine Dialyse bietet ein zentraler Venenkatheter (ZVK). Das ist ein Katheter, dessen Ende über eine Vene (meist am Hals) bis kurz vor das Herz geschoben wird. Der zentrale Venenkatheter bietet jedoch nur vorübergehend eine Möglichkeit zur Dialyse. Eine andere Art der Blutwäsche, die ohne einen Shunt auskommt, ist die Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse) im Bauchraum. Schließlich kann nach einer erfolgreichen Nierentransplantation auf eine Dialyse und somit auf den Shunt verzichtet werden.

Was ist ein Dialyse-Katheter?

Eine Dialyse (Blutwäsche) kann nicht nur über eine Gefäßanlage am Arm (Shunt), sondern auch über einen Katheter in der Blutbahn vorgenommen werden. Meist handelt es sich dann um eine Art zentralen Venenkatheter (ZVK). Nach der Lage des Katheters werden hauptsächlich der Sheldon-Katheter (das Ende liegt in einer großen Vene) und der Demers-Katheter (das Ende liegt im Herzvorhof) unterschieden. Für die Dialyse kann ein ein- oder zweikanaliger Katheter eingebracht werden. Meist wird der Dialyse-Katheter nur zur vorübergehenden Blutwäsche verwendet. Soll eine langfristige, regelmäßige Dialyse erfolgen, so wird normalerweise ein Gefäßzugang (Shunt) angelegt. In manchen Fällen wird jedoch auch dauerhaft eine Dialyse über einen Katheter durchgeführt.

Wann wird ein Katheter zur Dialyse eingeführt?

Der Dialyse-Katheter kommt meist zum Einsatz, wenn eine kurzfristige Dialyse (Blutwäsche) erfolgt. Über den Katheter kann eine Dialyse bei der akuten oder auch der chronischen Form des Nierenversagens (Niereninsuffizienz) vorgenommen werden. Ebenfalls kann bei einer Vergiftung eine Blutreinigung mit Zugang über den zentralen Katheter durchgeführt werden.

Beim chronischen Nierenversagen kommt eine Dialyse über den Katheter meist nur vorübergehend in Frage, bis ein geeigneter Gefäßzugang (Shunt, meist am Unterarm) angelegt wurde. Bei manchen Patienten, vor allem bei Menschen mit weiteren schweren Erkrankungen oder bei schon schadhaften Blutgefäßen, kann aber auch eine dauerhafte Dialyse über einen zentralen Katheter angezeigt sein. Hierfür wird dann ein Demers-Katheter (Katheter mir Spitze im Herzvorhof) verwendet.

Funktionsweise Dialyse-Katheter

Mit einer Dialyse werden schädliche Substanzen aus dem Blut entfernt. Die meisten Methoden erfordern es, dass Blut aus dem Patienten herausbefördert, über das Dialyse-Gerät und schließlich wieder in die Blutbahn gepumpt wird. Eine Möglichkeit zum Aus- und Einleiten des Blutes ist der Katheter, an den das Schlauchsystem der Dialyse-Apparatur angeschlossen wird. Vom Prinzip her handelt es sich um einen zentralen Venenkatheter, wie er auch aus anderen Gründen gelegt werden kann.

Der Katheter befindet sich im venösen Teil des Blutkreislaufs mit dem Ende an einer Stelle mit großer Hohlraumweite. Im Wesentlichen gibt es zwei Varianten. So kann ein Katheter zum Einsatz kommen, der in einer großen Vene (z. B. obere Hohlvene) zum Liegen kommt, der Shaldon-Katheter. Die Spitze des Katheters kann aber auch so weit vorgeschoben werden, dass sie sich im rechten Vorhof des Herzens befindet, was als Demers-Katheter bezeichnet wird. Oft sind zwei getrennte Kanäle für den Ein- und Ausfluss im Katheter vorhanden. Es kann aber auch über einen Katheter mit einem einzigen Kanal die Dialyse erfolgen (meist beim Demers-Katheter).

Der Dialyse-Katheter wird über eine leicht erreichbare Vene gelegt, die auch nicht zu weit von der Körpermitte entfernt ist. Es eignen sich vor allem die Halsvene (Vena jugularis interna oder externa), die Vene unter dem Schlüsselbein (Vena subclavia) oder die Vene an der Leiste (Vena femoralis) dazu. Bei einem zur längerfristigen Dialyse eingelegten Katheter findet sich für die Austrittsstelle an der Haut eine Manschette, die der Hautreizung entgegenwirkt und durch Verwachsen eine bessere Stabilität bringt.

Wie wird der Dialyse-Katheter angelegt?

Um den Katheter einzuführen, wird die Haut an der Einstichstelle örtlich betäubt und desinfiziert. Dann wird die jeweilige Vene mit einer Hohlnadel angestochen. Ein Führungsdraht wird eingeschoben (Seldinger-Technik), und dann wird die Kanüle entfernt. Am Draht entlang wird der Katheter eingeschoben. Der Draht wird wieder herausgezogen, und meist wird mittels einer Röntgenuntersuchung die Lage des Katheterendes überprüft. Der Katheter wird mit einer speziellen Naht an der Einstichstelle befestigt.

Zur Dialyse wird das Schlauchsystem an den Katheter angeschlossen. Über einige Stunden, manchmal auch kontinuierlich über einen längeren Zeitraum, läuft dann die Dialyse ab. Für die Zeit, in der keine Dialyse erfolgt, wird eine spezielle Lösung eingefüllt, die verhindert, dass sich der Katheter zusetzt.

Mögliche Komplikationen

Bei der Anlage des Dialyse-Katheters kann es zu Schäden an den beteiligten Organstrukturen kommen. So kann die Blutgefäßwand durchstoßen werden, Schäden am Herz sind nicht auszuschließen. Blutungen und Blutergüsse können entstehen. In Herznähe kann die Blutansammlung unter Umständen gefährlich werden. Ebenfalls auftreten kann ein versehentliches Anstechen der Lunge, so dass dann Luft aus der Lunge in den Brustraum eintritt (Pneumothorax) und die Atemmechanik beeinträchtigen kann. Infektionen über den Katheter sind möglich. Blutgerinnsel können sich bilden, unter Umständen auch in andere Anteile der Blutbahn gelangen und dort ein Gefäß verschließen (z. B. Lungenembolie).

Erfolgsaussichten des Dialyse-Katheters

Die Anlage eines zentralen Katheters ist eine Routinebehandlung in der Medizin und kann daher meist problemlos durchgeführt werden. Dennoch sind beim Einführen und auch später noch Komplikationen möglich. Die Dialyse kann über einen geeigneten Katheter gut durchgeführt werden. Noch etwas vorteilhafter im Vergleich zum Dialyse-Katheter ist jedoch ein spezieller Gefäßzugang (Shunt), welcher daher in den meisten Fällen zur langfristig geplanten Dialyse angelegt wird. Der Dialyse-Katheter bietet aber eine geeignete Lösung für eine kurzzeitige beziehungsweise dringende Dialyse. Außerdem kann ein Katheter zur längerfristigen Dialyse dienen bei einem Gefäßzustand, der eine Shunt-Anlage nicht erlaubt.

Der Dialyse-Katheter muss ausreichend gepflegt werden, und einige Hygienevorschriften müssen beachtet werden. Der Katheter sollte nicht zur Blutentnahme oder zur Infusion verwendet werden.

Alternativen zum Dialyse-Katheter

Bei einer Dialyse über längere Sicht sollte ein Shunt angelegt werden, also eine spezielle Gefäßverbindung, die ein häufiges und problemloses Anstechen ermöglicht. Es ist des Weiteren eine Dialyse über das Bauchfell möglich (Peritonealdialyse). Mit einer Nierentransplantation kann die Unabhängigkeit des Patienten von der Dialyse erreicht werden.