Psoriasis-Arthritis

Die Psoriasis-Arthritis ist definiert als Schuppenflechte mit Gelenkbeteiligung. Es handelt sich vielmehr um eine chronisch entzündliche Erkrankung der Gelenke, die vorwiegend an Händen und Füßen und/oder der Wirbelsäule auftritt. Mediziner sprechen auf von Arthritis psoriatica oder Psoriasis arthropatica, gemeint ist dasselbe Krankheitsbild. Die Erkrankung tritt typischerweise begleitend zu einer Schuppenflechte (Psoriasis) der Haut oder der Nägel auf. In seltenen Fällen kann sie auch der Hauterkrankung vorausgehen.

Die Schuppenflechte (Psoriasis) ist ein Hauterkrankung, bei der die Haut schneller verhornt, als es normalerweise geschieht. Die Haut ist gerötet, verdickt und von Hautschuppen bedeckt. Die Erkrankung betrifft typischerweise die Ellenbogen, das Knie und die behaarte Kopfhaut. Auch die Nägel können betroffen sein. Bei einer gelblichen Verfärbung der Nägel spricht man von so genannten Ölnägeln. Als Tüpfelnägel bezeichnet man hingegen Nägel, die von stecknadelkopfgroßen Vertiefungen durchsetzt sind. Psoriasis gehört zur Gruppe der Autoimmunerkrankungen.

Etwa 5 bis 15 Prozent aller Patienten mit einer Schuppenflechte entwickeln diese Form der Arthritis. Erreicht die psoriatische Entzündung die Innenhaut von Gelenken, so spricht man von der Psoriasis-Arthritis. Die Psoriasis-Arthritis kann unterschiedliche Verlaufsformen haben. Generell sind alle Gelenke betroffen, typischerweise auch die Finger- und Zehenendgelenke sowie alle Gelenke eines Fingers oder einer Zehe. Schon im frühen Stadium tritt der so genannte Strahlbefall der Hände auf, bei der der Mittelfinger betroffen ist. Aufgrund der Schwellung bilden sich Wurstfinger.

Bei der Psoriasis-Arthritis werden drei Unterformen unterschieden, die sich in ihrer Häufigkeit, den bevorzugt betroffenen Gelenken und der Komplikationen trennen lassen:

• Etwa die Hälfte aller Patienten mit einer Psoriasis-Arthritis leiden vor allem an einer asymmetrischen, schmerzhaften Schwellung der Fingergelenke, die zudem mit einer Bewegungseinschränkung einhergehen. Meist verwechselt man das Bild mit Rheuma oder sogar Gicht. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen.
• In 25 Prozent der Fälle sind die größeren Gelenke vom Schlüsselbein bis zum Sprunggelenk symmetrisch betroffen. Frauen erkranken häufiger an dieser Arthritisform als Männer. Meistens treten gleichzeitig Haut- und Gelenksymptome auf.
• Etwa weitere 23 Prozent sind von jener Gelenkentzündung betroffen, bei denen sich die Wirbelsäule oder die Kreuzbein-Darmbeingelenke des Beckens entzünden. Diese Form der Psoriasis-Arthritis wird oft mit einem Morbus Bechterew verwechselt. Männer sind hier häufiger betroffen als Frauen.

In Deutschland leiden ungefähr 0,1 bis 0,2 Prozent der Gesamtbevölkerung an dieser Erkrankung. Die Psoriasis-Arthritis ist ursächlich nicht heilbar. In einigen Fällen kommt es zu einem Knochenaufbau um die Gelenke herum, welches wiederum die Beweglichkeit der Gelenke vermindert.

Was sind die Ursachen?

Die Psoriasis-Arthritis steht zwar mit der Schuppenflechte der Haut im Zusammenhang, aber man weiß über ihren genauen Auslöser praktisch noch nichts. Es gibt Patienten mit ausgedehnter Psoriasis der Haut, die Gelenkentzündungen bekommen, aber auch Patienten die kaum eine ausgeprägte Schuppenflechte aufweisen. Das bedeutet also, dass die Ausprägungen der Haut keine sicheren Indikatoren sind. Als Ursachen werden diskutiert:

Krankhafte Hauterneuerung

Eigentlich ist die Hauterneuerung ein normaler und notwendiger Prozess, bei dem die Zellen der obersten Hautschicht (Epidermis) mit der Zeit auf die Hautoberfläche wandern und dort absterben und verhornen. Dieser Verhornungsprozess dauert normalerweise etwa vier Wochen. Bei Patienten mit Schuppenflechte (Psoriasis) fand man heraus, dass im Bereich der erkrankten Hautbezirke, die Hautzellen der Epidermis innerhalb von drei bis sieben Tagen nach oben gebracht und abgestoßen werden. Heute weiß man, dass dieser Prozess durch eine Störung der Immunabwehr in der Haut verursacht wird und die überschießende Hauterneuerung nur die Folge ist.

Angriff auf Hautzellen

Seit einiger Zeit ist auch bekannt, dass bakterielle Infektionen eine Psoriasis erstmalig auslösen (triggern) können. Die Schuppenflechte wurde häufig im Zusammenhang mit Streptokokken-Halsentzündungen zum ersten Mal beobachtet. Dies liegt womöglich daran, dass es eine große Ähnlichkeit zwischen bestimmten Eiweißstrukturen der Bakterienoberfläche und der Zelloberfläche der Keratinozyten (Verhornungszellen) der Haut gibt. Das Immunsystem des Betroffenen kann dadurch beide Zellen nicht unterscheiden. Bei der Entstehung der Psoriasis-Hautentzündung spielen die T-Lymphozyten (ein bestimmter Typ der weißen Blutkörperchen) eine führende Rolle. Durch die massenhafte Einwanderung in die Haut werden die mit dem Bakterien-Antigen in Kontakt gekommene Lymphozyten aktiviert. Nach dieser These sollen auch die Keratinozyten einen aktivierenden Eiweißstoff abgeben und damit einen Angriff auslösen.

Es lässt sich also sagen, dass schließlich die Hautzellen mit den Streptokokken verwechselt werden. Dadurch richtet sich die Abwehrreaktion direkt gegen die eigenen Hautzellen. In der Folge wachsen die Hautzellen viel schneller nach, sterben aber auch viel schneller ab. Somit wandern sie als abgestorbene Schuppen an die Hautoberfläche. Auf der Haut sieht man typische, scharf begrenzte Zonen stark durchbluteter, roter Areale.

Was sind die Symptome einer Psoriasis-Arthritis?

Typischerweise treten folgende Beschwerden auf:

• entzündlich schmerzhafte Schwellung einzelner Finger- oder Zehen(end)gelenke oder eines ganzen Fingers bzw. einer Zehe.
• flächige Entzündungen der Haut
• ausgeprägte Rötungen
• starke Schuppen- oder Bläschenbildung
• Knochenzerstörungen (im Röntgenbild erkennbar)
• Knochenwucherungen (im Röntgenbild erkennbar)
• evtl. Entzündungen an den Sehnenscheiden und an den Sehnenansätzen
• Entzündungen an der Wirbelsäule

Die Krankheit kann bei jedem Individuum unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Bei manchen Patienten sind nur einzelne Finger/Zehen betroffen, bei anderen nur die Wirbelsäule. Es gibt aber natürlich auch Mischformen.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Die Diagnose „Psoriasis-Arthritis" erfolgt zunächst klinisch aufgrund des Nachweises einer Schuppenflechte in einer ihrer Varianten und der Feststellung eines entzündlichen Gelenk- und Wirbelsäulenbefalls. Die Wahrscheinlichkeit der korrekten Diagnose steigt mit dem Vorliegen eines typischen Gelenkbefallmusters und/oder typischen Röntgenveränderungen. Daher ist es wichtig, dass die Diagnose von einem Rheumatologen gestellt und/oder bestätigt wird. Im Einzelfall kann die Diagnosestellung sehr schwierig werden, da die Krankheit an den kleinen und großen Gelenken ein variationsreiches Erscheinungsbild zeigen kann.

Leider ist auch nicht immer eine Hautbeteiligung vorhanden (wichtig ist auch die Untersuchung versteckter Areale oder an den Nägeln), so dass in diesem Fall eine positive Familiengeschichte für die Schuppenflechte wegweisend sein kann. Dieser muss natürlich auch mit dem Befallsmuster und den typischen Röntgenbefunden zusammenpassen. Bei den Laboruntersuchungen findet man eine leicht erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG). Oft kann sie auch völlig normal sein. Es werden auch keine Rheumafaktoren gefunden. Manchmal können die Harnsäurewerte leicht erhöht sein. Leider gibt es bisher keine eindeutigen Marker!

In der Regel ist ein typisches Muster im Gelenkbefall vorhanden, welches zur Diagnose und Abgrenzung herangezogen werden kann. Gibt es jedoch keine deutlichen Anzeichen für eine Psoriasis, so kann man im Zweifelsfall eine Hautbiopsie durchführen. Mit der entnommenen Hautprobe kann die Psoriasis eindeutig nachgewiesen werden.

Bei der Arthritis psoriasis ist eine erbliche Veranlagung sehr wahrscheinlich, so dass hier der Nachweis der typischen Gewebsantigene des HLA-Systems sehr hilfreich sein kann. Nachweisbar sind vor allem die Gewebsantigene HLA-B13, HLA-B17 und wenn die Wirbelsäule betroffen ist auch HLA-B27.

Wie ist die Therapie für die Psoriasis-Arthritis?

Für die Psoriasis-Arthritis gibt es leider keine Patentrezepte. Die Behandlung ist langfristig angelegt. Die therapeutischen Maßnahmen sind ähnlich wie bei der rheumatoiden Arthritis. Grundsätzlich wird zur Erhaltung der Beweglichkeit Krankengymnastik, Physikalische Therapie und Ergotherapie durchgeführt. In einigen Fällen können aber auch Gelenkoperationen notwendig sein. Die Therapie muss individuell an den Patienten angepasst werden, da die Verläufe sehr unterschiedlich aussehen können. Es gibt folgende Therapiemöglichkeiten:

• NSAR:Nicht Steroidale Antirheumatika (NSAR) werden zur symptomatischen Behandlung bei der Arthritis psoriasis eingesetzt. Die Dosis wird hierbei der jeweiligen Krankheitssituation angepasst. Sollte die schmerzlindernde Wirkung von NSAR nicht ausreichen, so werden weitere Schmerzmittel verordnet.

• Glukokortikoide:Glukokortikoide kommen meistens nur bei einem akuten Schub zum Einsatz. Oft sind sie nicht effektiv genug.

Beachte: Bestimmte antirheumatisch wirksame Pharmaka können die Hautsymptomatik verschlechtern. Daher ist eine abgestimmte interdisziplinäre Betreuung durch einen Dermatologen und einen Rheumatologen wünschenswert.

Bei fortschreitenden Verläufen der Arthritis psoriasis sind lang wirksame Medikamente im Sinne einer krankheitsmodifizierenden Therapie, so genannte Basistherapie, erforderlich. Die Basistherapie richtet sich nach der Krankheitsaktivität und darf nur eingeleitet werden, wenn die Diagnose sicher gestellt wurde. Die fachgerechte Anwendung einer Basistherapie erfordert viel Erfahrung und sollte deshalb von einem Rheumatologen durchgeführt werden. Bezogen auf die Krankheitsaktivität werden häufig folgenden Medikamente eingesetzt:

• Sulfasalazin
• Azathioprin
• Methotrexat
• Ciclosporin
• Mycophenolat-Mofetil

Kommt es trotz dieser Medikamente zu keiner ausreichenden Besserung und bestehen weiterhin aktive Entzündungen an mehreren Gelenken, so werden TNF-Blocker (Etanercet, Infliximab und Adalimumab) eingesetzt, die auch zu einer Besserung der Psoriasis führen.

Wie ist die Prognose für die Psoriasis-Arthritis?

Der Krankheitsverlauf kann bei der Psoriasis-Arthritis sehr unterschiedlich aussehen, teils chronisch und teils mit Phasen geringer oder fehlender Krankheitsaktivität. In der Regel verläuft die Psoriasis-Arthritis chronisch, neigt aber zu langen, spontanen Ruhepausen und Besserungen.

Abgrenzung zur chronischen Polyarthritis („Rheuma")

Es muss eine klare Abgrenzung zur chronischen Polyarthritis erfolgen. Hilfreich ist hier vor allem die Frage nach Auftreten und Dauer der Morgensteifigkeit. Bei beginnender Psoriasis-Arthritis tritt sie viel seltener auf, als bei beginnender chronischer Polyarthritis. Meist sind die Endgelenke der Finger an beiden Händen gleichzeitig und asymmetrisch erkrankt. Typisch ist auch, dass die Erkrankung an allen Gelenken eines einzigen Fingers oder einer Zehe auftritt. Daher kann die Schwellung eines ganzen Fingers oder einer Zehe, wegweisend für die Diagnose der Psoriasis-Arthritis sein. Außerdem sind oft die Kniegelenke betroffen. Leider werden die Symptome immer wieder verwechselt.