Bandscheibenvorfall (Diskusprolaps)

Ein Bandscheibenvorfall beschreibt die plötzliche oder langsam zunehmende Verlagerung bzw. Verrutschen (Austritt) des weichen Gallertkerns der Bandscheibe (Nucleus pulposus) nach hinten in den Wirbelkanal (Spinalkanal) - den Raum, in dem das Rückenmark liegt - oder nach hinten-seitlich (Nervenwurzel).

Um den Bandscheibenvorfall besser zu verstehen sollte zunächst die Anatomie und Funktion der Bandscheibe bekannt sein. Bandscheiben sind knorpelige Verbindungen, die sich zwischen zwei Wirbelkörpern der Wirbelsäule befinden und daher auch als Zwischenwirbelscheiben bezeichnet werden. Wirbelkörper und Bandscheibe sind fest miteinander verwachsen.

Eine Bandscheibe besteht aus einem bindegewebigen, knorpeligen Außenring (Anulus fibrosus) und einem inneren Gallertkern (Nucleus pulposus). Der Gallertkern steht immer unter Druck, wobei die Konsistenz dieses Kerns stets vom Wasserhaushalt der Zwischenwirbelscheiben abhängig ist. Daher gilt, je mehr Wasser der Gallertkern aufsaugt, desto praller, elastischer und fester ist er.

Der Mensch besitzt insgesamt 23 Bandscheiben. In ihrer Gesamtheit stellen sie etwa ¼ der Gesamtlänge der Wirbelsäule dar. Durch die Bandscheiben wird die hohe Stabilität und hohe Beweglichkeit der gesamten Wirbelsäule ermöglicht, da sich die Wirbelkörper dadurch wie auf einem elastischen Ball bewegen können.

Wie bereits oben beschrieben liegt der weiche Gallertkern zwischen den Wirbelkörpern und wird von einem Ring aus Faserknorpeln gehalten. Sie dient so gesehen als Puffer. Kommt es nun durch den Bandscheibenvorfall und einem Austritt der Gallertmasse, so kann sie auf die umliegenden Nerven drücken und zu Schmerzen, Lähmungen und / oder Gefühlsstörungen führen.

Bei einer Bandscheibenvorwölbung (Diskusprotrusion) verlagert sich lediglich das Bandscheibengewebe nach außen, ohne dass dabei der Bindegewebsring der Bandscheibe zerreißt.

Im Gegensatz zur Bandscheibenprotrusion (Vorwölbung) wird beim Diskusprolaps der Faserknorpelring der Bandscheibe teilweise oder ganz durchgerissen. Das hintere Kreuzband kann dabei intakt bleiben, welches dann auch als so genannter subligamentärer Bandscheibenvorfall bezeichnet wird.

Bandscheibenvorfälle können in allen Bereichen der Wirbelsäule auftreten. Man unterscheidet folgende Arten des Bandscheibenvorfalls:

• Bandscheibenvorfälle der Halswirbelsäule (selten)
• Bandscheibenvorfälle der Brustwirbelsäule (sehr selten)
• Bandscheibenvorfälle der Lendenwirbelsäule (häufig)

Je nach Art und Ausmaß des Vorfalls können unterschiedliche Symptome auftreten. Die meisten Bandscheibenvorfälle bleiben unbemerkt, andere dagegen sind mit sehr starken Schmerzen bis hin zu Lähmungserscheinungen verbunden.

Wichtig zu wissen ist, dass Rückenschmerzen allein kein Indiz für das Vorhandensein eines Bandscheibenvorfalls sind. Untersuchungen von Menschen ohne Rückenschmerzen zeigten, dass etwa 30 Prozent der 30-jährigen und mehr als 60 Prozent der über 50-jährigen einen Bandscheibenvorfall haben, der keinerlei Beschwerden verursacht. Der durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 40 Jahren.

Am häufigsten entstehen die Bandscheibenvorfälle im Lendenwirbelbereich (vor allem im unteren Bereich der LWS, also LWK 4/5 und LWK 5/ SWK 1), weniger häufig im Bereich der Halswirbel (HWK 5/6 und 6/7) und sehr selten der Brustwirbel. Das Verhältnis beträgt etwa 100 zu 10 zu 1.

Ein natürlicher Prozess

Veränderungen der Bandscheiben sind eigentlich ein natürlicher und unvermeidlicher Alterungsprozess. Die Bandscheiben dienen als Stoßdämpfer des Achsenorgans Wirbelsäule. Aufgrund des aufrechten Ganges des Menschen sind sie einer enormen Druckbelastung ausgesetzt. Durch das Zusammenwirken des Faserrings und Gallertkerns, erhalten sie die notwendige Elastizität um den Druck auszuhalten.

Bandscheiben werden nicht direkt aus dem Blutkreislauf heraus mit Nährstoffen versorgt, sondern durch Diffusion. Daher zählen sie auch zu den bradytrophen Geweben. Bei der Diffusion spielen semipermeable (halbdurchlässige) Membranen eine entscheidende Rolle und trennen die Knorpelringe voneinander.

Diese Membranen können durch Scherkräfte einreißen und dadurch ihre Funktion verlieren. Die Bandscheibe kann austrocknen (black disc lesion). Die notwendige Ernährung erfolgt also von Zelle zu Zelle, sie wird vom Wirbelkörper an das Bandscheibengewebe weitergegeben.

Es kommen verschiedene Ursachen für den Bandscheibenvorfall in Frage:

• langjährige Vorschädigung der Bandscheibe
• alters- und belastungsbedingte Schwäche des Bindegewebsrings der Bandscheibe
• genetische Schwächen
• Schwäche der paravertebralen (neben den Wirbeln gelegenen) Muskulatur
• einseitige Belastungen
• Fehl- oder Überbelastungen wie Heben schwerer Gegenstände (spielen aber eher eine geringe Rolle)
• Rumpfverletzungen

Begünstigende Faktoren:

• Schwangerschaft
• aufrechter Gang
• Schwerkraft
• Bewegungsmangel
• Fehlhaltungen
• langsame Ernährung der Bandscheibe, die oft zu Verschleißerscheinungen der Bandscheibe führen

Interessanterweise stellt das Übergewicht eher kein Risikofaktor dar. Dicke Menschen neigen nämlich aufgrund des Bauchgewichts zu einer ausgeprägten Nach-Vorn-Wölbung der Lendenwirbelsäule, welches die Bandscheibenvorfälle verhindert.

Durch die enge Nachbarschaft von Bandscheiben, Wirbeln, Nerven und Rückenmark, können sich Störungen im Bereich der Bandscheiben auf das Rückenmark und die Nervenwurzel auswirken. Früher oder später kommt es im Laufe des Lebens zu kleineren Einrissen in den Faserring der Bandscheiben. Die Einrisse entstehen vor allem im hinteren Abschnitt des Faserringes, da hier Schwachstellen und kleine Narben von der ehemaligen Gefäßversorgung der Bandscheibe zurückbleiben.

Durch diese Einrisse kann es unter Umständen zu einer Druckverlagerung kommen, welches die Einrisse vergrößern kann. Es kommt meistens jedoch zu einer Selbstheilung. Wandert aber der Nucleus pulposus (weicher Kern) durch die Einrisse nach außen, so entsteht eine Bandscheibenvorwölbung bzw. Bandscheibenprotrusion. Ein Austritt durch den Faserring würde demnach als Bandscheibenprolaps bezeichnet.

Man spricht auch von einem sequestierten Bandscheibenvorfall, hier fällt der weiche Kern der Bandscheibe nicht nur vor, sondern löst sich ganz von der Bandscheibe. Somit besteht in diesem Fall keine feste Verbindung zwischen der Bandscheibe und dem abgescherten Gewebe.

Die Variation der Symptome ist sehr groß

Von Mensch zu Mensch und von Fall zu Fall können die Symptome natürlich sehr variieren. Es können sogar täglich, bei dem gleichen Individuum, sehr unterschiedliche Symptome auftreten.

Die wichtigsten Symptome, die bei einem Bandscheibenvorfall auftreten sind:

• Rückenschmerzen
• häufig starke, in einen oder beide Arme (Brachialgie) oder in ein oder beide Beine (Ischialgie, Curralgie) ausstrahlende Schmerzen
• Taubheitsgefühle im Versorgungsgebiet der eingeklemmten Nervenwurzel
• gelegentlich Lähmungserscheinungen an den Gliedmaßen
• Querschnittssyndrom, wenn Rückenmark oder die Cauda equina geschädigt werden
• Stuhl- und Harninkontinenz
• Reithosenanästhesie

Durch Studien konnte man belegen, dass nicht jeder Bandscheibenvorfall zwangsläufig Beschwerden verursachen muss. Die Symptome können sehr unterschiedlich sein, je nachdem in welchem Bereich der Druck besteht bzw. die Schädigung vorliegt. So können folgende Symptome zum Vorschein kommen.

Druck gegen eine Nervenwurzel

Bei Druck auf Nervenwurzeln werden sehr intensive Schmerzen ausgelöst, die bis in Beine und/oder Arme ausstrahlen können. Parallel zu den starken Schmerzen können auch Gefühlsstörungen auftreten, die durch die Patienten oft als Ameisenlaufen, Kribbelgefühl und Taubheit beschrieben werden. Abhängig von Ausmaß und Stadium der Erkrankung können die Symptome auch zu einer Muskelkraftminderung oder gar Lähmungen einzelner Muskelbereiche führen.

Druck gegen das Rückenmark

Die Symptome variieren je nach Lokalisation des Bandscheibenvorfalls. So führen Bandscheibenvorfälle im Bereich der Brustwirbelsäule zu Gefühlsstörungen, Krämpfe (Spasmen) oder gar Lähmungen. Dagegen führt ein Bandscheibenvorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule zu Lähmungen der Beinmuskulatur und Stuhl- und Harninkontinenz.

Druck gegen Nervenfaserbündel (Cauda equina, den Pferdeschweif)

Viele Patienten klagen hier über eine fehlende Beherrschung der Blasen- und Mastdarmfunktion, Sensibilitätsstörungen im analen und/oder genitalen Bereich, sowie an der Innenseite der Oberschenkel. Unter Umständen können auch Lähmungen der Beine auftreten. Die Symptome können auch nach Bereich der Wirbelsäule eingeteilt werden:

Typische Symptome im Bereich der Halswirbelsäule (HWS)

• Lokale Kopf- und Nackenschmerzen
• Schwindel
• Ohrbeschwerden (z.B. Druckgefühl oder Ohrgeräusche)
• Schmerzen, die in den Arm ausstrahlen
• Schmerzen kombiniert mit Gefühlsstörungen und/oder Muskelschwäche
• Durchblutungsstörungen von Arm und Hand
• Lähmung eines oder beider Beine und/oder Arme

Symptome der Brustwirbelsäule (BWS)

Die meisten thorakalen Bandscheibenvorfälle sind symptomlos Treten Symptome auf, so sind diese sehr stark einschränkend.

• Lokale Schmerzen der Brustwirbelsäule
• starke Schmerzen, die im Rippenverlauf ausstrahlen (einseitig auftretend)
• Lähmungen eines oder beider Beine und/oder Arme
• Stuhl- und Harninkontinenz

Symptome der Lendenwirbelsäule (LWS)

• Lokale Kreuzschmerzen
• Schmerzen, die in das Bein ausstrahlen
• Schmerzen kombiniert mit Gefühlsstörungen und/oder Muskelschwäche
• Lähmungen eines oder beider Beine und/oder Arme
• Stuhl- und Harninkontinenz

Diagnose beinhaltet neben der Anamnese verschiedene körperliche und apparative Untersuchungstechniken

Der erste Schritt ist die Befragung des Patienten nach der Entstehung, Lokalisation und der Art der Schmerzen.

Durch eine strukturierte und detaillierte Befragung kann der Arzt unter Umständen schon eine recht genaue Verdachtsdiagnose stellen. Oft beginnen die Beschwerden als ein plötzliches Ereignis mit starken Kreuzschmerzen. Auch eine ungünstige Haltung oder Bewegung, welches als Verhebetrauma bezeichnet wird, kann einen Bandscheibenvorfall auslösen.

Dabei handelt es sich praktisch immer um eine vorgeschädigte Bandscheibe, wo das Trauma zufällig der Auslöser aber nicht die Ursache des Vorfalls ist. Also der letzte Tropfen, der das Fass zum Überlaufen bringt! Dagegen geht einem Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule fast immer eine lange Geschichte (Anamnese) von Kreuzschmerzen voraus.

Körperliche Untersuchung

Nach dem Anamnesegespräch erfolgt die körperliche Untersuchung. Dabei ist insbesondere auf die Form (Verstärkung, Abflachung, Seitenverbiegung) und die Beweglichkeit der Wirbelsäule zu achten. Oft findet man eine schmerzbedingte Verspannung und Verhärtung der Rückenstreckmuskulatur. Durch das Beklopfen der Wirbeldornfortsätze kann der Arzt recht gut eine Höhenlokalisation des Schadens feststellen.

Neurologische Untersuchung

Für die Diagnose eines Bandscheibenvorfalls ist eine eingehende neurologische Untersuchung notwendig. Sie ermöglicht Rückschlüsse auf die Lage, den Schweregrad, sowie die Beteiligung der Nerven. Die neurologische Untersuchung umfasst die Überprüfung der Reflexe, Beweglichkeit, Sensibilität und eventuell auch eine Messung der Nervenleitgeschwindigkeit. Zu den wichtigsten Untersuchungen zählen:

Lasèguesche Phänomen

Sie beruht auf einer Dehnung der komprimierten und gereizten Nerven (Nervus ischiadicus und Nervus femoralis). Durch das Anheben des gestreckten Beins in Rücken- oder Bauchlage kommt es zu ziehenden Schmerzen im Bein und im Bereich der Lendenwirbelsäule.

Prüfung der Muskeleigenreflexe (MER), Motorik und Sensibilität

Anhand der Untersuchungsergebnisse kann die Lokalisation des pathologischen Prozesses oft bestimmt werden und lassen sich einer einzelnen Nervenwurzel zuordnen. Die wichtigsten Kennreflexe, Kennmuskeln und spezielle Hautversorgungsfelder (Dermatome) für die einzelnen Beinnerven sind:

1. Schädigung der Spinalnerven L3 und L4

• Abschwächung oder Ausfall des Patellarsehnenreflexes (PSR)
• Schmerzausstrahlung und Taubheitsgefühle im Bereich der Oberschenkelvorderinnenseite und Unterschenkelinnenseite

Lähmung des Musculus quadriceps:

Die Patienten klagen typischerweise über erschwertes Stuhlsteigen bzw. Schwierigkeiten beim Treppensteigen.

2. Schädigung des Spinalnerv L5

• Ausfall des Tibialisposteriorreflexes (TPR)
• Schmerzen und Sensibilitätsstörungen im Bereich der Ober- und Unterschenkelaußenseite, sowie am Fußrücken und Großzeh
• Fuß- und Zehenheberschwäche: Ein Fersengang ist nur schwer oder gar nicht möglich. Die Patienten weisen einen Schlappfuß auf

3. Schädigung des Spinalnerv S1

• Ausfall des Achillessehnenreflexes (ASR)
• Schmerzausstrahlung und Sensibilitätsstörungen im Bereich der Ober- und Unterschenkelrückseite bis hin zum Fußaußenrand und Kleinzeh
• Lähmung der Fuß- und Zehensenker. Der Zehenspitzengang ist nur schwer oder nicht mehr durchführbar

Apparative Diagnostik

• Röntgenaufnahme in zwei Ebenen: Mit Hilfe der Röntgenaufnahme kann man die knöchernen Strukturen der Wirbelsäule, Degenerationen, Fehl- und Neubildungen beurteilen. Sie sollte mindestens in zwei Ebenen durchgeführt werden. Also von vorne und von der Seite. Als Foramenzielaufnahme (schräg) werden die knöchernen Austrittspunkte der Nerven sichtbar und die kleinen Wirbelgelenke besser beurteilbar. Ein wichtiger Nachteil der Röntgenaufnahmen ist, dass sie nur die knöchernen Strukturen abbilden und das restliche Weichgewebe und die Bandscheibe selbst nur indirekt darstellen. Dadurch kann man zwar die Wirbelsäule von ihrer knöchernen Struktur her beurteilen, nicht aber die Situation der Bandscheibe, was ja bei einem Bandscheibenvorfall besonders wichtig ist.

• Kernspintomographie (MRT): Die MRT ist die Untersuchungsmethode der ersten Wahl bei krankhaften Prozessen an der Lendenwirbelsäule. Mit einer fachgerecht durchgeführten Untersuchung erhält man die wichtigsten Informationen über die Lokalisation, Art und Ausdehnung des Vorfalls. Sie wird in unterschiedlichen Sequenzen durchgeführt und erlaubt die Beurteilung von Bandscheiben, Bändern, Nerven, Muskeln, Fett und Knochen. Es ist auch möglich den Wassergehalt der einzelnen Gewebe darzustellen. Durch diese Untersuchungsmethode kann man Alterungsprozesse, Entzündungen, Infektionen, Verletzungen, Narben etc. feststellen und dokumentieren. Bei der Diagnostik des Bandscheibenvorfalls ist sie daher den anderen Untersuchungsmethoden vorzuziehen. Nur in sehr speziellen Fällen und Fragestellungen sind weitere Untersuchungen erforderlich wie bei Patienten mit Herzschrittmacher und Platzangst.

• Computertomographie (CT): Obwohl in den meisten Fällen die Diagnose durch die CT-Untersuchung gestellt werden kann, ist jedoch die MRT aufgrund der besseren Auflösung und mehrdimensionalen Bildgebung der CT vorzuziehen. In speziellen Fällen kann sie jedoch als Zusatzuntersuchung erforderlich sein.

• Myelographie: Bei der Myelographie handelt es sich um eine invasive Untersuchungsmethode. Hierbei injiziert man durch eine Punktion ein wasserlösliches Röntgenkontrastmittel in den Nervensack (Duralsack). Dadurch erreicht man eine röntgenologisch darstellbare Verfärbung des Nervenwassers (Liquor) bzw. das im Nervensack liegende Rückenmark inklusive der Nervenwurzel wird indirekt in Form von Kontrastmittelaussparung sichtbar gemacht (negative Darstellung). Die Myelographie wird mittlerweile nur noch selten eingesetzt, da die Untersuchungen mit den modernsten MRT-Geräten viel bessere Ergebnisse liefern.

• Discographie: Unter Röntgendurchleuchtung punktiert man mit einer langen Nadel die Bandscheibe und spritzt in den Bandscheibenkern, Kontrastmittel ein. Dadurch wird die Bandscheibe röntgenologisch sichtbar gemacht. Diese Untersuchungsmethode kommt jedoch nur bei sehr speziellen Fragestellungen zum Einsatz.

• Neurophysiologische Untersuchungen (EMG,NLG, EMP, EVP): Diese Untersuchungen dienen der Messung der Nervenleistungen wie Nervenleitgeschwindigkeiten, Intensitäten oder spontanen Aktivitäten. Hauptsächlich werden sie zur Sicherung der Lokalisation, der Ausdehnung, des Ausmaßes, zur Verlaufskontrolle und Abschätzung der Prognose eingesetzt.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnostisch sollte man vor allem an folgende Erkrankungen denken, da sie ähnliche Symptome aufweisen können:

• Hexenschuss
• LWS-Syndrom
• Facettensyndrom
• Spinalkanalstenose
• Wirbelbruch
• Lumboischialgie
• Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
• Durchblutungsstörungen der Beine, die so genannte Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens)

Je nachdem in welchem Bereich der Bandscheibenvorfall vorliegt, sieht die Therapiemöglichkeit auch sehr unterschiedlich aus

Konservative Behandlung

Die meisten Bandscheibenvorfälle (über 90 Prozent) lassen sich konservativ - also ohne Operation - behandeln. Ein chirurgischer Eingriff wird erst dann erforderlich, wenn die Symptome weiterhin bestehen und die Lähmungen zunehmen.

Die konservative Behandlung besteht primär aus Schonung, aber nicht Bettruhe. Zudem erhalten die Patienten je nach Bedarf, milde bis starke Schmerzmittel, die nach einem festen Zeitplan konstant eingenommen werden sollten, sowie Wärmetherapie.

Durch die Wärmeanwendung soll verhindert werden, dass sich Schmerz und Muskelverspannung gegenseitig aufschaukeln. Mit Hilfe der Physiotherapie können die Patienten zudem schmerzarme Bewegungsmuster erlernen.

Außerdem ist es immer möglich, dass die Beschwerden sich von selbst wieder bessern oder ganz verschwinden. Grund dafür ist, dass der Gallertkern der Bandscheibe mit der Zeit eintrocknet und schrumpft. Dies lässt sich jedoch nicht vorhersagen.
Zunächst ist es immer sinnvoll eine konservative Therapie über mindestens drei Monate durchzuführen, erst wenn dies zu keiner Besserung führt sollte eine Operation erwogen werden.

Langfristig sollten die Bandscheiben durch ein gut trainiertes Muskelkorsett entlastet werden. Die Patienten sollten auf jeden Fall Ihre Rücken- und Bauchmuskulatur (Rückenschulung) stärken.

Man sollte wissen, je länger eine Lähmung besteht, desto geringer sind die Chancen auf eine komplette Rückbildung!

Operative Behandlung

Ob eine Operation indiziert ist, entscheiden Sie gemeinsam mit ihrem Arzt. Die Kriterien für einen chirurgischen Eingriff sind:

• Symptome die auf Druck gegen das Rückenmark hinweisen, erfordern eine sofortige Operation
• schwere Lähmungen oder zunehmende Lähmungen sind eine Indikation für eine sofortige Operation
• treten Symptome auf, die auf Druck gegen den Pferdeschweif hinweisen, muss auch diese sofort operiert werden
• abnehmende Schmerzen und zunehmende Lähmung sind ein Zeichen, dass bereits die Nervenwurzeln absterben und erfordern eine rasche Operation

Bei einem operativen Eingriff wird das zerstörte Bandscheibengewebe ausgeräumt und dadurch der Druck auf die eingeengten Nervenwurzeln gemindert. Doch nicht jede Operation führt zur gewünschten Schmerzfreiheit, welches auch in der Medizin als Failed-back-surgery-Syndrom bezeichnet wird. In etwa fünf bis elf Prozent der Fälle treten erneute Bandscheibenvorfälle in der gleichen Wirbelsäulenregion auf.

Es gibt verschiedene Verfahren die angewandt werden, wobei mikrochirurgische Verfahren mittlerweile als Standard gelten, da sie das Risiko einer Narbenbildung wesentlich reduzieren. Alternativ können auch minimal-invasive Verfahren in Frage kommen.

Je nachdem in welchem Bereich der Bandscheibenvorfall vorliegt, gibt es folgende Therapieoptionen:

Cervicaler Bandscheibenvorfall

Konservative Behandlung

Im akuten Fall werden primär die Schmerzen behandelt. Hierzu sind eine Reihe von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten geeignet. Ziel ist dabei den Kreislauf von Schmerz, Muskelverspannung und Schmerzverstärkung zu unterbrechen. Die Medikamente werden in Form von Tabletten, Zäpfchen, Infusionen oder Injektionen verabreicht. Bei lokalen Schmerzen oder Gelenkschmerzen können zudem lokale Infiltrationen sehr hilfreich sein. Eine weitere Möglichkeit in der akuten Phase eines Bandscheibenvorfalls ist die vorsichtige Streckbehandlung.

So kann man etwa mit einer Glissonschlinge eine passagere Druckentlastung der Bandscheibe erreichen. Des Weiteren kann man durch Wärmeanwendung und Kurzwellenbestrahlung eine verbesserte Durchblutung der Nackenmuskulatur erreichen, die zu einer wesentlichen Erleichterung führen kann. Zudem kann man durch krankengymnastische Übungen die Muskulatur lockern und einer Schultersteife entgegenwirken.

Unter Umständen kann eine vorübergehende Ruhigstellung der Halswirbelsäule mit einer Halskrause erforderlich werden. Bei einem Bandscheibenvorfall mit neurologischen Ausfällen ist eine manuelle Therapie kontraindiziert. Die richtige Wahl der geeigneten Maßnahme wird durch den behandelnden Arzt, je nach Beschwerdebild und Symptomatik entschieden. Führen konservative Maßnahmen zu keiner Besserung, so sollte man ernsthaft eine operative Behandlung diskutieren.
Im chronischen Fall ist eine begleitende Physiotherapie oft sehr hilfreich.

Die Patienten erlernen dadurch, dass sie bei Schmerzen die entsprechenden Übungen durchführen, um sich selbst zu therapieren. Führen chronische Schmerzen der Halswirbelsäule zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität, so können sie in manchen Fällen durchaus eine Operationsindikation darstellen.

Operative Behandlung

Ziel der operativen Behandlung ist die Behebung der Nervenwurzelkompression und die Entlastung der Rückenmarkskompression. Ziel ist die Wiederherstellung der normalen Wirbelkanalweite. Liegt dagegen eine zerstörte Gelenkfunktion der betroffenen Wirbel vor, so muss das Bewegungssegment versteift werden. Allerdings entsteht hierdurch keine spürbare Einschränkung der Beweglichkeit. Als mögliche operative Verfahren stehen zur Verfügung:

• Ventrale Diskektomie und Spondylodese: Die Operation wird in Rückenlage, bei leicht nach hinten gekipptem Kopf und in Vollnarkose durchgeführt. Das zu operierende Segment an der Haut wird mit Röntgenkontrolle (C-Bogen) markiert, desinfiziert und anschließend steril abgedeckt. Der Hautschnitt erfolgt vorne am Hals, in einer Hautfalte.
  Die Halsmuskulatur wird bis zur Halswirbelsäule präpariert. Die zu operierende Bandscheibe wird erneut mittels C-Bogen (Röntgen) identifiziert und markiert. Anschließend werden die ganze Bandscheibe und der Bandscheibenvorfall mit speziellen Mikroinstrumenten entfernt. Außerdem werden die Randzacken der Wirbelkanten, die zu einer Einengung der Nervenaustrittskanäle (Foramina) führen, mit einer Diamantfräse oder Stanze entfernt.
  Man ersetzt die entfernte Bandscheibe durch ein Implantat (körpereigenes Knochentransplantat, Titanimplantate oder Kunststoffimplantate), um eine Versteifung (Fusionierung, Spondylodese) zu erreichen.
  Mit intracutaner resorbierbarer Naht und einem Wundkleber erfolgt zum Schluss noch der Hautverschluss. Dadurch kann man eine Woche nach der Operation, auf das Ziehen von Fäden verzichten. Bei guter intraoperativer Blutstillung ist eine Wunddrainage meist nicht erforderlich. Die Operationsdauer beträgt bei einer Bandscheibe in einer Höhe etwa ein bis zwei Stunden und verlängert sich demnach je nach Ausmaß der Schädigung deutlich.
  Da bei einem cervicalen Bandscheibenvorfall die ganze Bandscheibe ausgeräumt und durch ein Implantat ersetzt wird, kann es in der operierten Höhe nicht zu einem erneuten Vorfall (Rezidiv) kommen.
  
  
• Operation nach Frykholm: Die Operation wird in Bauchlage und Vollnarkose durchgeführt. Dabei wird die Nackenmuskulatur einseitig von der Halswirbelsäule abgelöst und ein Wirbelzwischenloch aufgefräst. Der Bandscheibenvorfall wird mit einer speziellen Fasszange entfernt. Die dorsale knöcherne Randzacke wird nicht entfernt und keine Versteifung vorgenommen. Das betroffene Segment wird demnach nicht stabilisiert.
  Da die Bandscheibe nicht ganz entfernt wird, ist ein Rezidiv in der operierten Höhe immer möglich. Diese Operationsmethode wird nur noch selten angewandt.

Thorakaler Bandscheibenvorfall

Der Bandscheibenvorfall der Brustwirbelsäule kommt extrem selten vor. Meistens handelt es sich um einen Zufallsbefund bei MRT Untersuchungen. Operationen eines Bandscheibenvorfalls der Brustwirbelsäule stellen eine Ausnahme dar und sollten daher nur in spezialisierten Kliniken durchgeführt werden.

Sie sind in Umfang und Risiko nicht mit Operationen der Bandscheibenvorfälle der Lendenwirbelsäule oder Halswirbelsäule zu vergleichen.

Lumbaler Bandscheibenvorfall

Konservative Behandlung

Grundsätzlich ist eine konservative Behandlung immer einer Operation vorzuziehen. Experten schätzen, dass etwa 80 Prozent aller Bandscheibenvorfälle der Lendenwirbelsäule nicht operiert werden müssen. Nehmen die Schmerzen jedoch trotz Therapie nicht ab und kommt es zu Ausfällen durch Nervenschädigungen, so sollte die operative Behandlung diskutiert werden.

Im akuten Fall ohne neurologische Ausfälle, sollte sich der Patient körperlich schonen und Ruhe einhalten. Die Schmerzen und Muskelverspannungen können außerdem medikamentös therapiert werden. Führt dies zu keiner Besserung, so sollte der behandelnde Arzt ein individuelles Therapiekonzept entwickeln.

Grundlage der konservativen Therapie ist die körperliche Schonung, damit ist aber keine absolute Bettruhe gemeint. Dies ist nicht notwendig. Dem Patienten ist eine wirbelsäulengerechte, entlastende Lagerung zu empfehlen, also eine Position, in der sich der Patient am wohlsten und schmerzfreisten fühlt. Zu empfehlen ist die Seitenlage mit angezogenen Beinen oder Rückenlage im Stufenbett.

Eine weitere Möglichkeit bietet die Streckbehandlung. Allerdings sollte sie nur von einem erfahrenen Therapeuten durchgeführt werden, da mit einer falschen Behandlung bei einem sehr großen Bandscheibenvorfall die ganze Bandscheibe aus dem Wirbelzwischenraum austreten und schwere Ausfälle verursachen kann.

Die weit verbreitete Idee, dass durch die Streckbehandlung eine Rückführung des vorgefallenen Bandscheibengewebes möglich sei, ist unrealistisch. Man erreicht lediglich eine vorübergehende Entlastung der Bandscheibe und verhindert ein weiteres Herausrutschen des Bandscheibenkerns aus dem Wirbelzwischenraum.

Weiterhin zu empfehlen sind lokale Wärmeanwendungen wie Wärmflasche, Rotlicht oder Fangopackungen, die eine entspannende Wirkung für die Rückenmuskulatur bewirken. In der akuten Phase wird eine Massagebehandlung nicht gut vertragen.

Nicht jeder Rückenschmerz ist auf einen Bandscheibenvorfall zurückzuführen. Durch den natürlichen Alterungsprozess kommt es zu degenerativen Veränderungen von Knorpel, Bänder, Gelenke und Knochen, die auch zu Fehlbelastungen und Fehlstellungen führen können.
In einem chronischen Fall ist es sinnvoll krankengymnastische Übungen zu erlernen. Der Patient sollte diese Übungen zu Hause über Jahre selbst weiterführen, denn ein optimaler konservativer Behandlungsplan ist in einer Praxis selten zu verwirklichen. Hier ist viel Selbstverantwortlichkeit der Patienten erforderlich.

Ziel der konservativen Therapie ist die Unterbrechung des Teufelskreises
Schmerz=Muskelverspannung=Schmerz.

Operative Behandlung

• Minimal-invasive mikroskopische Operation: Eine Bandscheibenoperation ist nicht nur ein Eingriff an der Wirbelsäule, sondern vielmehr eine Operation am Nerven. Daher sind diese Eingriffe unter einem Operationsmikroskop durchzuführen, um die Traumatisierung der Gewebe minimal zu halten. Mit einem Operationsmikroskop ist eine stufenlose Vergrößerung bei optimaler Ausleuchtung möglich. Dadurch werden zum anderen wichtige Nervenstrukturen übersichtlich dargestellt, geschützt und geschont.
  Der Patient liegt während der Operation in Bauchlage. Zunächst wird das zu operierende Segment unter Röntgenkontrolle (C-Bogen) an der Haut markiert, desinfiziert und steril abgedeckt. Anschließend wird unter mikroskopischer Vergrößerung ein zwei bis vier cm großer Hautschnitt gesetzt.
  Auf der Seite des Bandscheibenvorfalls werden Teile der Rückenstreckermuskeln von der Wirbelsäule gelöst und das Ligamentum flavum dargestellt. Als nächstes eröffnet man mit speziellen Instrumenten das Band des Spinalkanals, so dass die durch den Vorfall komprimierten Nerven sichtbar werden.
  Die Nerven werden vorsichtig angehoben und zur Seite bewegt (rekliniert). Somit wird der Bandscheibenvorfall dargestellt und mit speziellen Mikrofasszangen entfernt. Auch lockere Knorpelstücke können identifiziert und mit Mikroinstrumenten geborgen werden.
  Zum Schluß erfolgt der Wundverschluss durch resorbierbare Intracutannaht und Klebeverband. Vorteil ist, dass später keine Fäden gezogen werden müssen. Es bleiben nur kleine Narben zurück und das Infektionsrisiko an der Wunde wird erheblich gesenkt.
  
  
• Minimal-invasive endoskopische Operation: Hier wird an Stelle des Operationsmikroskops, ein für diese Operation entwickeltes Bandscheibenendoskop mit speziellen Instrumenten eingesetzt. Der Zugangsweg ist bei der endoskopischen Operation viel kleiner und somit die Traumatisierung und der lokale Schmerz nach dem Eingriff geringer. Da die Lagerung und die Operationsschritte mit denen der mikroskopischen Operation vergleichbar sind, wird hier nicht mehr näher eingegangen. Bei der endoskopischen Bandscheibenoperation können lediglich vorgefallene
  Bandscheibenstücke geborgen werden, so müssen bei ausgedehnten Eingriffen und bei knöchernen Dekrompessionen des Spinalkanals immer die mikroskopischen Verfahren vorgezogen werden. Sie bieten eine größere und weiträumige Übersicht.
  
  
• Minimal- invasive mikroskopisch-endoskopische Operation: Sie stellt eine Kombination zweier Operationstechniken dar. Auch dieser Eingriff wird unter dem Mikroskop durchgeführt. Hier kommt außerdem ein millimeterfeines, starres oder flexibles Endoskop in einzelnen Passagen zum Einsatz. Dadurch hat der Operateur auch die Möglichkeit, in den Tiefen des Wirbelkanals um die Ecke zu schauen. Vorteil dieser Technik ist die genauste Inspektion des Spinalkanals, z.B. bei der Suche nach kleineren Bruchstücken der Bandscheibe. Außerdem kann man mit dieser Methode die darüber und darunter liegende Bandscheibe inspizieren.
  
  
• Chemonucleolyse: Die Chemonucleolyse wird nur in Einzelfällen und nur nach strenger Indikationsstellung durchgeführt. Sie wird bei nicht perforierenden oder sequestierten Bandscheibenvorfällen durchgeführt. Voraussetzung für den Eingriff ist, dass keine starke degenerative Veränderung mit Erniedrigung des Bandscheibenzwischenraumes vorliegt und keine Allergie gegen Chymopapain besteht. Die Chemonucleolyse bringt bei voroperierten Bandscheiben keinen Erfolg. Außerdem ist wegen Allergisierung die Wiederholung dieses Verfahrens eher problematisch.
  
  
• Percutane Nucleotomie: Durch eine von dorsal in die Bandscheibe eingeführte Hohlnadel wird der weiche Kern der Bandscheibe teilweise entfernt und dadurch eine innere Dekrompession der Bandscheibe erlangt. Auch hier können, wie bei der Chemonucleolyse, perforierte und sequestierte Bandscheibenvorfälle nicht optimal operiert werden. Man kann lediglich durch die Minderung des Drucks in der Bandscheibe eine Entlastung der Nerven anstreben.
  
  
• APLD - Automated Percutaneous Lumbar Discectomy: Mittels Unterdruck wird der Bandscheibenkern abgesaugt.
  
  
• Percutane Laser Discectomy: Mit einem Laser erfolgt hier die Verdampfung des Bandscheibenkerns.
  
  
• Nucleoplastie: Hier wird durch Koagulation (mit Hitze 40 bis 70 Grad Celsius) ein Zusammenschrumpfen des Bandscheibenkerns bewirkt.

Eine exakte Vorhersage hinsichtlich der Prognose ist nicht möglich

Bei jüngeren Patienten mit akuten Schmerzen kann man von langen, schmerzfreien Intervallen ausgehen. Ältere Patienten neigen eher zu einer Chronifizierung der Schmerzen.

Chronisch kranke Patienten können durch Eigeninitiative, wesentlich zur Besserung beitragen. Vor allem krankengymnastische Übungen gelten hierbei auf Dauer als besonders wirksam.
Wichtig zu wissen ist, dass bis zu 90 Prozent aller Bandscheibenvorfälle durch eine konservative Behandlung, das heißt eine Therapie ohne Operation, zu behandeln sind.

Deshalb ist sie in vielen Fällen auch die Therapie der Wahl. Auch nach einer erfolgreichen Therapie ist es immer wieder möglich, dass es erneut an der gleichen Bandscheibe oder zwischen anderen Wirbelkörpern zu einem Vorfall kommt. Um einen Bandscheibenvorfall vorzubeugen ist es daher besonders wichtig, dass vor allem Patienten, die schon einen Bandscheibenvorfall überstanden haben, ein kontinuierliches Muskeltraining absolvieren.
Alle Operationsverfahren beinhalten bestimmte Risiken.

Diese sind vor allem die Schädigung von Nerven und Gefäßen, Entzündung und Narbenbildung im Operationsgebiet sowie die Entwicklung einer lokalen Instabilität der Wirbelsäule.
Unter Umständen kann es vorkommen, dass sich der Patient schlechter fühlt als vor der Operation und es können Folgeoperationen notwendig werden. Obwohl der chirurgische Eingriff langfristig eine Erfolgsquote von etwa 80 Prozent bietet, ist sie aufgrund der Langzeitfolgen und Risiken nur bedingt zu empfehlen.

In Studien konnte man bisher eine Überlegenheit der Operation im Vergleich zur konservativen Therapie nicht belegen. So konnte man auch feststellen, dass etwa 30 bis 50 Prozent der Patienten nach einer Operation nicht die erhoffte Besserung erlangen haben, stattdessen sogar eine Verschlimmerung eintrat.

In 5 bis 11 Prozent der Fälle treten nach den Standard-Operationsverfahren erneute Bandscheibenvorfälle in der gleichen Wirbelsäulenhöhe auf (Rezidivvorfälle).

Wichtig zu wissen!

Hilfreiche Maßnahmen und wichtige Tipps:

• Ein Bandscheibenvorfall, der als primäre Ursache eine Bindegewebsschwäche (erblich) aufweist, ist nur bedingt durch Muskelaufbau vorzubeugen.
• Empfohlen wird insbesondere ein konsequenter Muskelaufbau.
• Erlenen von gymnastischen Übungen, Entspannungs- und Lockerungsübungen.
• Vermeiden Sie Unfälle.
• Vermeiden Sie das Heben von zu schweren Lasten.
• Heben Sie schwere Lasten rückengerecht: Gehen Sie in die Knie, lassen Sie dabei die Wirbelsäule gestreckt und heben die Last „aus den Beinen heraus".
• Die Last sollten Sie in beide Hände verteilen, damit die Wirbelsäule gleichmäßig belastet wird.
• Beim Tragen von Lasten sollten Sie die Arme dicht am Körper tragen. Vermeiden Sie ein Hohlkreuz.
• Führen Sie regelmäßig orthopädische Sportarten durch, z.B. Schwimmen, Laufen, Reiten oder Radfahren.
• Nach einem Badscheibenvorfall sollten Sie jedoch Sportarten wie etwa Reiten, Laufen oder Rennradfahren in stark gebeugter Haltung unbedingt vermeiden!
• Achten Sie auf Ihr Körpergewicht. Übergewichtige Menschen belasten den Rücken und damit Ihre Bandscheiben.
• Versuchen Sie nach Möglichkeit aufrecht und auf einem normal hohen Stuhl zu sitzen. Sie sollten häufig Ihre Sitzposition wechseln.
• Meiden Sie tiefe und weiche Sitzmöbel. Zu empfehlen sind keilförmige Sitzkissen.
• Gegenstände die Sie oft brauchen, sollten Sie in einer gut erreichbaren Höhe positionieren, um Augen und Arme zu entlasten.

Wie bereits erwähnt ist die beste und wichtigste Prophylaxe die Kräftigung der Rückenmuskulatur. Eine spezifische Vorsorge gibt es leider nicht.

Patienten bei denen ein Bandscheibenvorfall diagnostiziert wurde sollten immer vorsichtig sein. Sie müssen immer dann einen Arzt aufsuchen, wenn sich die Symptome verändern bzw. verschlimmern.

Insbesondere wenn Sie die Kontrolle über ihre Blase verlieren und Lähmungserscheinungen auftreten bzw. zunehmen, sollten Sie sofort zum Arzt gehen.