Phlebothrombose

Die Phlebothrombose, auch tiefe Venenthrombose (TVT) genannt, ist ein vollständiger oder teilweiser Verschluss einer Vene des tiefen Venensystems durch ein Blutgerinnsel. Zu über 90 Prozent sind dabei die Venen der Beine, des Beckens und die untere Hohlvene betroffen, Thrombosen der tiefen Armvenen hingegen sind mit unter zwei Prozent selten.

Blutgerinnung ist ein komplexes System

Die Blutgerinnung ist ein komplexes System aus Zellen und Eiweißen, die für die Abdichtung von Schäden in Blutgefäßen und Organen verantwortlich sind. Zu den wichtigsten Bestandteilen dieses Systems gehören allerdings auch jene Eiweiße, welche die Gerinnungsreaktion begrenzen und die Blutgerinnsel abbauen, wenn sie nicht mehr benötigt werden.

Zum Verständnis der Faktoren, die dieses System empfindlich stören können, ist es wichtig, sich den normalen Ablauf der Gerinnung bewusst zu machen.

Kommt es in einem Gefäß zu einer Schädigung der Innenwand, so erkennen die im Blut schwimmenden Gerinnungsplättchen, die Thrombozyten, diese Schädigung und setzen sich dort fest. Sie senden Botenstoffe aus, die andere Thrombozyten anlocken, damit die Schädigung komplett abgedeckt wird.

Diese Zellen werden durch ein Eiweiß vernetzt, das sie zusammenhält, während andere Eiweiße, auch Gerinnungsfaktoren genannt, dafür sorgen, dass sich nur die Mengen an Thrombozyten und vernetzenden Eiweißen anlagern, die auch benötigt werden. So wird gewährleistet, dass das Blutgerinnsel zwar den Schaden verschließt, der Blutstrom im Gefäß jedoch nicht blockiert wird. Wenn die Gefäßwand Zeit hatte, sich zu regenerieren, werden die Eiweißbrücken zwischen den Thrombozyten abgebaut und das Gerinnsel aufgelöst.

Eine Thrombose kann zum einen durch eine überschießende Gerinnungsreaktion an einer realen Verletzung der Gefäßwand entstehen. Zum anderen können verschiedene Faktoren dazu führen, dass sich innerhalb des Gefäßes ein Blutgerinnsel bildet, ohne dass eine Verletzung vorliegt. Diese Form des Blutgerinnsels ist besonders gefährlich, weil es nicht an der Gefäßwand befestigt ist und daher mit dem Blutstrom verschleppt werden kann.

Die Störfaktoren der Gerinnung, die zur Ausbildung einer Thrombose führen können, werden nach Rudolf Virchow, der sie 1856 eingehend beschrieb, in drei große Bereiche eingeteilt. Diese, auch als Virchow-Trias bekannte, Einteilung beinhaltet:

• Schädigungen der Gefäßwand
• verlangsamte Blutströmung beziehungsweise Stillstand des Blutes
• veränderte Zusammensetzung des Blutes und dadurch erhöhte Gerinnbarkeit

Meistens sind Faktoren aus mehr als einem dieser Bereiche für die Entstehung einer Thrombose verantwortlich.

Schädigungen der Gefäßwand

Wenn die Schäden an der Gefäßwand sehr groß sind, kommt es leichter zu einer überschießenden Gerinnungsreaktion. Die Ursachen für derartige Schäden sind in der Regel Entzündungen, zu lange liegende Katheter oder Infusionen, welche die Zellen der inneren Gefäßwand angreifen.
Nach neueren Erkenntnissen treten bei Patienten mit Atherosklerose (Kalkablagerungen in den Gefäßen, vor allem in den Arterien) häufiger spontane Venenthrombosen auf.

Verlangsamte Blutströmung

Wenn das Blut sehr langsam fortbewegt wird, besteht die Möglichkeit, dass die Thrombozyten sich zusammen lagern und ein Gerinnsel innerhalb des Gefäßes bilden. Da in den Venen ein sehr geringer Druck herrscht, sind sie auf eine Kompression durch die neben ihnen verlaufenden Arterien und der umgebenden Muskulatur angewiesen, um das Blut in Richtung des Herzens zu transportieren. Je seltener diese Kompression stattfindet, desto höher ist die Gefahr einer Thrombose durch den verlangsamten Blutfluss.

Die entsprechenden Risikofaktoren sind daher vor allem langes Sitzen und Ruhigstellung der Beine, beispielsweise nach Operationen oder durch lange Bettlägerigkeit. Ein weiteres Risiko sind örtlich begrenzte Hindernisse, wie eine Kompression der Venen durch ungünstige Haltung (Beinvenen) oder Schwangerschaft (Beckenvenen). Bei ansonsten gesunden Patienten steigt die Thrombosegefahr deshalb besonders bei Langstreckenflügen, da durch die mangelnde Bewegung und den beengten Sitz das Blut nur sehr langsam transportiert wird.

Es kommt leichter zu thrombotischen Ereignissen, die in diesem Zusammenhang auch als economy-class-syndrome oder Touristenklasse-Syndrom bezeichnet werden.
Ein anderer Grund für einen langsamen Blutfluss ist die Rückstauung des Blutes in den Venen, wie sie bei Varizen (Krampfadern) und bei Herzinsuffizienz auftritt.

Veränderte Zusammensetzung des Blutes

Wird das Blut zu dickflüssig, beispielsweise durch Flüssigkeitsverlust oder zu geringe Trinkmenge, so fließt es träger und die Thrombozyten haben die Gelegenheit, sich zusammen zu lagern. Ähnlich verhält es sich, wenn der Körper zu viele Thrombozyten bildet: aufgrund ihrer hohen Anzahl wird das Blut zähflüssiger und die Thrombozyten stoßen häufiger zusammen und bilden so schneller Gerinnsel aus.

Der zweite große Komplex in den Veränderungen der Blutzusammensetzung betrifft die Gerinnungsfaktoren. Meist handelt es sich dabei um genetische Mutationen, die dazu führen, dass bestimmte Proteine (Eiweiße) ihre Aufgaben nicht mehr oder nur eingeschränkt ausüben können. Die häufigste Mutation ist die APC-Resistenz, auch Faktor-V-Leiden genannt, bei der ein Schlüsselprotein der Gerinnung, der Faktor V (römisch 5) nicht mehr deaktiviert werden kann, wenn es nicht mehr benötigt wird.

Ebenso problematisch ist ein Mangel der Proteine C und S, deren Aufgabe im gesunden Organismus darin besteht, eben jenes Schlüsselprotein, den Faktor V, zu deaktivieren. Weitere Veränderungen, die auf dem gleichen Prinzip basieren, sind ein Mangel an Antithrombin III, das ebenfalls zum Abbau eines Blutgerinnsels beitragen sollte, und die Mutation von Prothrombin, das sich durch die Veränderungen in der Struktur nicht abbauen lässt.

Auch einige Krankheiten können zu einer veränderten Gerinnungssituation führen. So liegt bei der Hyperhomocysteinämie zu viel Homocysteinsäure im Blut vor (Hyper- (griech.): oberhalb, zu viel; -ämie (griech.): (im) Blut), welche den Faktor V aktiviert und das Protein C deaktiviert. Das Antiphospholipid-Syndrom ist dagegen durch Antikörper gegen Komplexe aus Proteinen und Phospholipiden gekennzeichnet. Da zu diesen Proteinen auch ein Teil der Gerinnungsfaktoren gehört, ist bei dieser Erkrankung das Thromboserisiko sehr stark erhöht.

Neben den bereits genannten gibt es auch Faktoren, welche die Blutgerinnung beeinflussen und nicht in die Virchow-Trias eingeordnet werden können. Dazu gehören Rauchen, hohe Östrogenspiegel im Blut, vor allem durch Kontrazeptiva (Medikamente zur Empfängnisverhütung) oder Schwangerschaft, Tumoren, große Verletzungen oder Operationen.

Die Häufigkeit für tiefe Venenthrombosen in der Gesamtbevölkerung beträgt 0.003 Prozent pro Jahr, das Risiko, nach einer durchgemachten Phlebothrombose erneut zu erkranken ist jedoch um das 30-fache erhöht.

Eine variable Symptomatik

Die Symptomatik der Phlebothrombose ist sehr variabel und nur in etwa der Hälfte der Fälle läuft sie sofort auf die Diagnose einer tiefen Venenthrombose hinaus.

Häufige Symptome sind ein Spannungs- und Schweregefühle des betroffenen Körperteils, Muskelkater, Muskelkrämpfe oder allgemein Schmerzen der Muskulatur, vor allem bei Bewegung. Auch Schmerzen entlang der Venen oder in der Leiste (bei Beinvenenthrombosen) können auftreten.

Der betroffene Körperteil ist meist angeschwollen und die Ödeme (Wassereinlagerungen) lassen sich eindrücken, was meist mit Schmerzen verbunden ist. Die Haut ist bläulich glänzend verfärbt und überwärmt. Im Bereich der Beine fällt häufig die so genannte „Prattsche Warnvene" auf, bei der es sich um eine Vene handelt, die am Schienbein verläuft und sich bei der tiefen Beinvenenthrombose als Teil eines Umgehungskreislaufes stark erweitert.

Häufig ist bei Patienten mit einer akuten Phlebothrombose die Herzfrequenz erhöht und sie haben leichtes Fieber, eventuell sogar mit Schüttelfrost. Viele berichten über eine innere Unruhe und ein unbestimmtes Krankheitsgefühl.

Wenn die Thrombose in stationärer Behandlung auftritt, beispielsweise nach einer Operation durch die Ruhigstellung, so sind die Symptome oft noch unvollständiger und weniger ausgeprägt, als bei Patienten, welche die Thrombose nicht im Krankenhaus entwickelt haben.
In 14 bis 30 Prozent der Fälle ist das erste Symptom, das wirklich auf eine tiefe Venenthrombose hinweist, ihre häufigste Komplikation, die Lungenembolie.

Komplikationen

Die häufigste Komplikation der Phlebothrombose ist die Lungenembolie. Dabei werden kleine Bestandteile des Blutgerinnsels oder auch der ganze Thrombus abgetragen und gelangen über den Blutkreislauf zuerst ins Herz und von dort aus in die Lunge. Dort bleiben sie in den immer dünner werdenden Gefäßen stecken und blockieren diese.

Es wird davon ausgegangen, dass etwa 50 Prozent der Patienten mit einer tiefen Venenthrombose des Oberschenkels und bis zu 75 Prozent der Patienten mit einer tiefen Beckenvenenthrombose kleinere Lungenembolien entwickeln. Diese verlaufen meist unbemerkt. Wenn es zu einer Symptomatik mit Atemnot und Brustschmerzen kommt, ist eine größere Lungenarterie verlegt worden und der dahinter liegende Lungenanteil von der Durchblutung abgeschnitten.

Dieses Krankheitsbild kann unbehandelt in einen Schock übergehen und lebensgefährlich werden, weshalb der Patient bei entsprechenden Symptomen sofort einen Arzt aufsuchen sollte. Sofern dem Patienten oder seiner Begleitperson Risikofaktoren für eine tiefe Venenthrombose in der vergangenen Zeit bewusst sind, sollten sie dem Arzt davon berichten.

Eine weitere Komplikation ist das postthrombotische Syndrom, das in 40 bis 50 Prozent der Fälle nach einer Phlebothrombose auftritt. Dabei handelt es sich um ein dauerhaftes Unvermögen der tiefen Beinvenen, das Blut aus den Beinen zum Herzen zurück zu transportieren. In der Medizin spricht man in einem solchen Fall von einer chronisch-venösen Insuffizienz, auch CVI abgekürzt.

Erster wichtiger Schritt zur Diagnosefindung ist die genaue Befragung des Patienten

Dazu zählen die Fragen nach durchgemachten Thrombosen in der Vorgeschichte und in der Familie, Medikamenten, besonders Hormonen und Kontrazeptiva, langen Flugreisen und Gipsbehandlungen ebenso wie nach Bettlägerigkeit für mehr als drei Tage.

Auch halbseitige Lähmungen und Krebserkrankungen mit aktueller Therapie oder Therapie in den letzten sechs Monaten sind hierbei von Bedeutung.

In der körperlichen Untersuchung wird das betroffene Körperteil abgetastet und genau betrachtet. Außerdem prüft der Arzt besonders am Bein einige Zeichen, die den Verdacht der tiefen Beinvenenthrombose bereits vor der apparativen Diagnostik erhärten können. Dies sind vor allem der Druckschmerz bestimmter Punkte der Wade und der Fußsohle und Schmerzen in der Wade bei gezielten Bewegungen des Fußes.

In der Laboruntersuchung des Blutes werden die so genannten D-Dimere überprüft, die allerdings nicht nur bei Thrombosen erhöht sein können. Ist diese Untersuchung jedoch negativ, so ist eine Thrombose unwahrscheinlich.

Sauerstoff, Kohlenstoffdioxid und Troponin werden bestimmt, wenn der Verdacht einer Lungenembolie besteht. In diesem Fall wird der Arzt auch ein EKG durchführen.

Um die Venen beurteilen zu können, ist die Methode der ersten Wahl die Farbduplexsonographie, ein Ultraschallverfahren, das nicht nur die Venenwände und -klappen darstellt, sondern mit dem auch die Geschwindigkeit und die Strömungsrichtung des Blutes gemessen werden können. Wenn sich die Venen bei dieser Untersuchung nicht zusammendrücken lassen und kein Blutfluss messbar ist, ist eine Thrombose sehr wahrscheinlich.

Die Phlebographie wird nur noch sehr selten angewandt, hauptsächlich dann, wenn die Duplexsonographie keine klaren Ergebnisse liefern kann. Bei dieser Untersuchung wird ein Kontrastmittel in eine Vene des Fußrückens gespritzt und danach mit einer Röntgenaufnahme überprüft, ob es sich gleichmäßig in den Beinvenen verteilt oder ob die Venen an irgendeiner Stelle nicht mehr durchlässig sind.

Bei jungen Patienten, die keine adäquaten äußeren Risikofaktoren aufweisen, wie etwa lange Flugreisen, Rauchen und Einnahme von Kontrazeptiva oder Schwangerschaft, sollte nach Abklingen der Thrombose eine Untersuchung erfolgen, um Mutationen der Gerinnungsfaktoren zu erkennen und gegebenenfalls durch geeignete Maßnahmen einer weiteren Thrombose vorbeugen zu können. Bei älteren Patienten steht nach einer durch äußere Einflüsse nicht zu erklärenden Thrombose die Suche nach einem Tumor im Vordergrund.

Differentialdiagnose

Folgende mögliche Differentialdiagnosen sollten in Betracht gezogen werden:

• Lymphödem (die Lymphbahnen des Beines transportieren die Lymphe nicht ausreichend ab)
• Verletzungen, zum Beispiel Muskelfaserrisse
• Ischiassyndrom mit Schmerzausstrahlung ins Bein
• postthrombotisches Syndrom
• rupturierte Baker-Zyste in der Kniekehle (eine Ausstülpung der hinteren Kniegelenkskapsel, die durch zu starke Beanspruchung eingerissen ist, wodurch die Gelenkflüssigkeit austritt)
• der Verschluss einer Arterie, wobei hier der Puls fehlen würde und das Bein eher blass und kühl ist.

Es gibt viele Therapie Möglichkeiten

Konservative Therapie

In der Regel wird die Behandlung der tiefen Thrombose im Krankenhaus durchgeführt, da die Einstellung der Medikamente gut überwacht werden muss.

In der ersten Zeit bis zum Rückgang der Schwellung wird das Bein gewickelt, danach sollte ein Kompressionsstrumpf angepasst werden, um das Risiko eines postthrombotischen Syndroms zu verringern. Entgegen früherer Richtlinien gilt heute, dass der Patient, der laufend ins Krankenhaus kommt, auch mobil gehalten werden sollte, es sei denn, im Ultraschall wird deutlich, dass der Thrombus sich sehr leicht lösen könnte.

In allen anderen Fällen ist es sinnvoll, dem bereits geschädigten Patienten nicht zusätzlich Bettruhe zuzumuten, da diese ebenfalls ein Risikofaktor für thrombotische Ereignisse ist.

Die medikamentöse Behandlung erfolgt zuerst mit niedermolekularem Heparin oder, wenn dieses nicht vertragen wird, mit Danaparoid, Hirudin oder Argatroban. Allen diesen Medikamenten ist gemein, dass sie sofort in die Gerinnung eingreifen und sie hemmen.
Wenn keine Gegenanzeigen bestehen, wird überlappend mit der Heparintherapie die Gabe von oralen Antikoagulantien begonnen, in den meisten Fällen mit Marcumar.

Orale Antikoagulantien sind Medikamente, die als Tabletten eingenommen werden und die Gerinnung beeinflussen. Sie greifen jedoch nicht direkt in den Gerinnungsablauf ein, sondern hemmen die Synthese bestimmter Gerinnungsfaktoren, so dass es einige Zeit dauert, bis sich ihre Wirkung voll entfaltet. Das ist der Grund, weshalb die Heparintherapie am Anfang parallel weitergeführt wird.

Der Vorteil der oralen Antikoagulantien ist, dass sie im Gegensatz zu Heparin, nicht gespritzt werden müssen.

Sobald die Wirkung der oralen Antikoagulantien ausreicht, kann die Heparingabe beendet werden. Da bei Thrombosen in der Schwangerschaft kein Marcumar gegeben werden darf, wird die Schwangere angeleitet, sich selbst Heparin zu spritzen.

Alternative Therapie

Die Fibrinolyse der Thrombose, bei der ein Enzym gegeben wird, welches das Gerinnsel auflöst, wird nur sehr selten angewandt. Das liegt daran, dass nur bei wenigen Patienten mit frischen großen Thrombosen der Vorteil größer ist, als die Risiken. Vor allem die Gefahr von Blutungen ist bei diesem Verfahren stark erhöht.

Operative Therapie

Die Thrombektomie, das Herausholen oder Auspressen des Blutgerinnsels aus der eingeschnittenen Vene, wird allenfalls durchgeführt, wenn Gegenanzeigen zur Fibrinolyse bestehen und die Versorgung des Beines extrem gefährdet ist oder es immer wieder zu Lungenembolien kommt. Die Thrombose sollte dabei nicht älter als drei bis vier Tage sein, bei Beckenvenenthrombosen nicht älter als zehn Tage.
Die Sterblichkeitsrate durch die Operation liegt bei etwa drei Prozent.

Rezidivprophylaxe

Um eine erneute Thrombose zu vermeiden wird die Marcumartherapie bei einer einmalig aufgetretenen Thrombose für ein halbes bis ein Jahr weitergeführt. Bei wiederholt auftretenden Thrombosen kann jedoch eine lebenslange Therapie mit Marcumar notwendig werden.

Vorbeugung

Besonders die Phlebothrombosen nach großen Operationen lassen sich vermeiden, wenn im Zeitraum der Operation niedermolekulares Heparin gegeben wird. Ob diese Option besteht, ist allerdings immer vom Zustand des Patienten und der Art der Operation abhängig.

Wenn bei einem Patienten eine genetische Störung der Gerinnungsfaktoren bekannt ist, sollte er in jedem Fall vor längeren Flugreisen mit seinem Hausarzt besprechen, ob eine einmalige Heparingabe vor dem Flug eine für ihn sinnvolle Maßnahme ist, um das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose zu vermindern.

Insgesamt erhöht sich die Gefahr einer tiefen Venenthrombose mit der Anzahl der Risikofaktoren. Das bedeutet, dass Frauen, die gleichzeitig Kontrazeptiva einnehmen und rauchen bereits ein wesentlich höheres Thromboserisiko haben, als Gleichaltrige. Eine längere Flugreise kann aus diesem Grund bei einer solchen Konstellation selbst bei ansonsten Gesunden bereits zu einer Phlebothrombose führen.

Es ist daher auch für Gesunde sinnvoll, die vermeidbaren äußeren Risikofaktoren so gering wie möglich zu halten.

Eine leichte Phlebothrombose kann folgenlos ausheilen, wenn sie rechtzeitig behandelt wird. Schwere Thrombosen, die eventuell noch mit großen Lungenembolien einhergehen, sind hingegen prognostisch ungünstiger, da die Gefahr eines postthrombotischen Syndroms wesentlich höher ist und auch die Lunge in Mitleidenschaft gezogen werden kann.
In jedem Fall gilt, dass die Therapie umso besser wirkt, je eher sie begonnen wird, was sich jedoch bei der selten klaren Symptomatik als schwierig erweisen kann.