Knochenbrüche

Unter einem Knochenbruch oder einer Fraktur versteht man die gewaltsame Trennung eines Knochens in zwei oder mehrere Bruchstücke. Mit anderen Worten ausgedrückt liegt eine Kontinuitätsunterbrechung eines Knochens vor, die unter Umständen zu einer Verschiebung (Dislokation) führen kann.

An der Bruchstelle kommt es in der Folge zu einer Schwellung, die durch Blutung und Gewebszerstörung hervorgerufen werden. Später entwickelt sich eine Knochennarbe, der so genannte Kallus.

Oft ist es aufgrund des Unfallhergangs möglich auf die Art der Verletzung zu schließen. Frakturen können nach mehreren Kriterien unterschieden werden.

Zahl der Fragmente

Man unterscheidet hier zwischen Einfragmentfrakturen (mit nur einem Frakturspalt), Stückfrakturen (weisen bis zu drei zusätzliche Fragmente auf) und Trümmerfrakturen (mehr als drei zusätzliche Fragmente).

Lokalisation

Hier werden unterschieden Schaftfrakturen (diaphysäre Frakturen), gelenknahe Frakturen (metaphysäre Frakturen), Gelenkfrakturen (Frakturen mit Beteiligung der Gelenkfläche) und Luxationsfrakturen.

• Verhalten der Bruchstelle
• Vollständigkeit (komplett/inkomplett)
• AO-Klassifikation

1958 wurde von der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) eine systematische Klassifikation der Frakturen der langen Röhrenknochen entwickelt. Heute wird diese AO-Klassifikation allgemein als Grundlage der Beschreibung von Frakturen sowohl im klinischen Alltag als auch in wissenschaftlichen Veröffentlichungen verwendet. Zur Beschreibung eines Knochenbruchs werden bei der AO-Klassifikation vier Zahlen oder Buchstaben verwendet. Daneben gibt es weitere Codes die den assoziierten Haut-, Weichteil- und vaskulärnervösen Schaden beschreiben.

Offene und geschlossene Frakturen sowie der Schweregrad der Weichteilverletzung werden nach Tscherme und Oestern wie folgt gegliedert:

Geschlossene Frakturen

• Grad 0: Einfache Frakturform, indirekte Gewalteinwirkung, keine oder unbedeutende Weichteilverletzung
• Grad I: Einfache bis mittelschwere Frakturform, oberflächliche Hautabschürfung oder Kontusion durch Fragmentdruck von innen
• Grad II: Mittelschwere bis schwere Frakturform, tiefe, verschmutze Hautabschürfung, Kontusion durch direkte Gewalteinwirkung, drohendes Kompartmentsyndrom
• Grad III: Schwere Frakturform, ausgedehnte Hautkontusion oder Zerstörung der Muskulatur, subkutanes Decollement, manifestes Kompartmentsyndrom und Verletzung eines Hauptgefäßes.

Offene Frakturen

• Grad I: Einfache Frakturform, Durchspießung der Haut, unbedeutende Verschmutzung (Kontamination)
• Grad II: Hautdurchtrennung, umschriebene Haut- und Weichteilkontusion, mittelschwere Kontamination, alle Frakturformen.
• Grad III: Ausgedehnte Knochenzertrümmerung, ausgedehnte Weichteildestruktion, starke Wundkontamination, häufig Gefäß- und Nervenverletzung
• Grad IV: Unvollständige (subtotale) Amputationsverletzung, weniger als ein Viertel des Weichteilmantels ist intakt, ausgedehnte Verletzungen von Nerven und Blutgefäßen

Offene Frakturen sind Verletzungen welche die äußere Haut trennen, so dass die Bruchwunde Verbindung mit der Außenwelt bekommt. Sie weisen eine höhere Infektionsgefahr auf und werden demnach auch als komplizierte Brüche angesehen.

Jeder Knochenbruch erfordert eine möglichst schnelle und sachgemäße Versorgung. Bis zur Knochenheilung ist eine Einrichtung (Reposition) und Fixierung (durch Gips- oder Zugverbände) in der richtigen Lage notwendig.

Die Einrichtung kann unblutig oder operativ durchgeführt werden. Bei komplizierten Brüchen werden die Knochenenden durch Metallimplantate (z.B. Schrauben oder Platten), bis zur Heilung fest miteinander verbunden (Osteosynthese), die nach der Heilung wieder entfernt werden.

Je nach Art und Ort des Bruchs kann die Knochenheilung von wenigen Wochen bis zu einem Jahr dauern. Liegen parallel dazu Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus vor, so wird der Heilungsprozess verzögert oder bleibt aus. Im letzteren Fall kann es zur Bildung eines falschen Gelenks (Pseudoarthrose) kommen.

Übersicht der verschiedenen Frakturformen

• Querfraktur: Einfache, querverlaufende Fraktur, welche oft durch direkte Krafteinwirkung auf die feststehende Extremität hervorgerufen wird wie beim Fußball.
• Schrägfraktur: Einfache Fraktur mit in unterschiedlichem Winkel schrägverlaufenden Frakturlinien, die durch schräg einwirkende Kraft hervorgerufen wird.
• Kompressionsfraktur: Fraktur, die durch Gewalteinwirkung auf die Längsachse eines Knochens entsteht, beispielsweise Fersenbeinfraktur oder Wirbelkörperfraktur. Ursache ist häufig ein Sturz aus größerer Höhe.
• Berstungsfraktur: Tritt am knöchernen Schädel auf und entsteht durch Einwirkung stumpfer Gewalt. Charakteristisch sind sternförmige Frakturlinien, oft mit Eindrückung von Fragmenten.
• Spiral- oder Torsionsfraktur: Lange Spiralfraktur des proximalen Oberschenkels mit spiralig verlaufenden Frakturlinien. Entsteht meist durch indirekte Gewalteinwirkung durch Verdrehung der feststehenden Extremität.
• Abrissfraktur: Sie entsteht durch eine plötzliche Spannungssteigerung einer Sehne oder eines Bandes am knöchernen Ansatz. Vor allem bei jüngeren Menschen besteht eine höhere Zugfestigkeit der Sehnen und Bänder im Vergleich mit dem Knochen, dadurch kommt es zu einem Abriss einer Kortikalisschale oder gar eines ganzen Knochenfragmentes, beispielsweise Außenknöchelbruch.
• Abscherfraktur (Meißelfraktur): Bei einer Gelenkstauchung kommt es zur Abscherung eines Knochenteils wie mit einem Meißelschlag. Sie tritt oft am Speichenköpfchen und am Schienbeinkopf auf.
• Grünholzfraktur: Kindliche Frakturform, bei der es zur Knickbildung wie bei einem frischen grünen Zweig kommt. Die Knochenhaut (Periost) reißt nicht.
• Ermüdungsfraktur: Fraktur, die durch ständige zyklische Belastung eines Knochens auftritt. Sie ist schwer zu diagnostizieren, da im Röntgen eine solche Fraktur erst nach einer periostalen Reaktion nach einigen Wochen sichtbar wird. Bis dahin ist jedoch der eigentliche Knochen wieder verheilt.
• Pathologische Fraktur: Eine Fraktur ohne „adäquates Trauma" wird als pathologische Fraktur oder Spontanfraktur bezeichnet, z.B. Sinterungsfrakturen der Wirbelkörper bei schwerer Osteoporose oder Spontanfrakturen im Bereich von Knochenmetastasen bösartiger Tumore.

Es gibt mehrere Ursachen bei einem Knochenbruch

Zu den wichtigsten Ursachen gehören:

• Gewalteinwirkungen: direkte Gewalteinwirkung (Schläge, Sturz oder Verdrehung), indirekte Gewalteinwirkung (Hebelwirkung) und wiederholte Einwirkung von Mikrotraumen
• erhöhte Belastung, z. B. Ermüdungsbrüche
• vorgeschädigtes Knochengewebe
• Osteoporose
• Knochentumoren
• Metastasen
• Osteomalazie

Es werden unsichere und sichere Knochenbruchzeichen unterschieden

Generell unterscheidet man zwischen unsicheren und sicheren Frakturzeichen. Zu den unsicheren Frakturzeichen gehören die fünf Entzündungszeichen:

• Schmerz (Dolor)
• Rötung (Rubor)
• Wärme (Calor)
• Schwellung (Tumor)
• Bluterguss (Hämatom)

Insgesamt resultiert daraus eine eingeschränkte Beweglichkeit (Functio laesa).

Zu den sicheren Frakturzeichen gehören:

• Fragmente, die aus der Wunde ragen
• Achsenfehlstellungen, z. B. Fuß zeigt in die falsche Richtung
• Krepitation, also Knirschen der Bruchstelle
• Abnorme Beweglichkeit

Man unterscheidet grundsätzlich zwischen geschlossenen und offenen Brüchen. Beim geschlossenen Knochenbruch ist die Haut nicht verletzt, eine Wunde liegt nicht vor. Somit besteht auch keine Infektionsgefahr. Dagegen besteht beim offenen Bruch im Bruchbereich eine Wunde. Aus der Wunde können gelegentlich Knochenstücke herausragen. Hier besteht eine erhebliche Infektionsgefahr, wodurch der Heilungsprozess wesentlich verzögert wird.

Diagnose

Für die Diagnosestellung einer Fraktur wird zunächst eine körperliche Untersuchung durchgeführt. Bei der Untersuchung sind die verschiedenen Frakturzeichen auffindbar. Anschließend werden apparative Untersuchungen durchgeführt. Diese umfassen in der Regel folgende Untersuchungen:

Röntgen

In der Regel erfolgt eine Röntgenaufnahme in zwei senkrecht zueinander stehenden Ebenen. Besteht jedoch trotz unauffälliger Röntgenbilder klinisch der Frakturverdacht, so müssen häufig Spezialprojektionen (z.B. Zielaufnahmen, Schrägaufnahmen, Schichtaufnahmen) oder Bildwandleraufnahmen angefertigt werden. Führen auch diese nicht zu einem eindeutigen Ergebnis, so sind weitere Untersuchungsmethoden erforderlich.

Computertomographie

Mit der Computertomographie ist eine dreidimensionale Darstellung komplexer Frakturen möglich. Mit diesem Verfahren können auch bislang nicht sichtbare Frakturen sicher erkannt werden.

Magnetresonanztomographie

Auch das MRT ist ein geeignetes Verfahren zur Darstellung von Frakturen. Im Gegensatz zu den radiologischen Verfahren kann sie auch bei Schwangeren problemlos eingesetzt werden. Außerdem kann man mit dem MRT auch Verletzungen der Frakturumgebung wie Sehnen, Bänder, Gelenkkapseln zuverlässig darstellen.

Sonographie

Mit Hilfe der Sonographie lassen sich an manchen Körperregionen, z. B. am Brustbein, Frakturen dokumentieren oder ausschließen. Diese Untersuchung kann auch bei Schwangeren durchgeführt werden.

Skelettszintigraphie

Radiologisch schwer beurteilbare Knochen wie Wirbelkörper oder Kahnbein können mit Hilfe der Skelettszintigraphie gut dargestellt werden. Durch diese Untersuchung können somit frische Frakturen bestätigt oder ausgeschlossen werden. Bei frischen Frakturen findet man so genannte Hot-Spots über der betreffenden Region.

Differentialdiagnose

Eine Fraktur kann durch verschiedene Umstände hervorgerufen werden. Wichtig sind die Feststellung der Frakturform und Ursache. Man sollte besonders an folgende Krankheiten und Prozesse denken, die unter Umständen eine Fraktur bedingen können:

• Knochenüberbelastung
• Knochengewebe das bereits vorgeschädigt ist
• Knochenerkrankungen wie Osteoporose, Knochentumoren und Osteomalazie
• Metastasen

Die Wiederherstellung von Knochen bietet mehrere Möglichkeiten

Wichtig ist die schnelle Wiederherstellung der Funktion des verletzten Systems. Dabei ist besonders drauf zu achten, dass es in Länge, Rotation und Achsenknick der unversehrten Anatomie entspricht. Die Frakturbehandlung setzt sich demnach aus drei Grundprinzipien zusammen:

Reposition

Zunächst muss die Fraktur durch geeignete Maßnahmen in eine möglichst exakte anatomische Stellung gebracht werden, die als Reposition bezeichnet wird. Die Reposition sollte so früh wie möglich erfolgen, damit keine Fehlstellungen und Begleitschäden wie Hämatom oder Durchblutungsstörungen auftreten. Die richtige Repositionsmethode ist abhängig vom Frakturtyp.

Manchmal ist bereits ein einfacher Zug in der Längsachse ausreichend, doch öfters muss man in Narkose unter Röntgenkontrolle aufwendig geschlossen reponieren. In vielen Fällen ist jedoch eine „offene Reposition" erforderlich, also ein operativer Eingriff. Die Reposition sollte in allen drei Ebenen, demzufolge in Länge, Achsenknick und Seitverschiebung, so exakt wie möglich sein. Unverschobene Frakturen bedürfen keiner Reposition.

Retention

Nach einer Reposition versucht man durch geeignete Maßnahmen die reponierte Faktur daran zu hindern, nachträglich wieder aus der gewünschten anatomiegerechten Stellung abzuweichen. Je nach Frakturtyp kann eine Retention sehr unterschiedlich aussehen. So werden zum Beispiel wenig verschobene oder „eingestauchte" Oberamkopfbrüche lediglich durch das Anwinkeln des Armes an den Körper (Desault- oder Gilchrist-Verband) fixiert oder gebrochene Zehen mit einem Pflasterstreifen an den Nachbarn gefesselt. In den meisten Fällen werden jedoch Steifverbände (Gips- oder Kunststoffcast) verwendet.

Rehabilitation

Mit der Rehabilitation beginnt man bereits direkt nach Erzielung einer geeigneten Retention. Man wartet nicht bis zum Abschluss der Knochenbruchheilung. Die Frühmobilisierung ist ein wichtiger Bestandteil der Rehabilitation, um Folgeschäden zu vermeiden.

Ist aufgrund der Verletzung oder anderer Faktoren wie Schädelhirntraume oder innere Erkrankungen strikte Bettruhe einzuhalten, so sollte trotzdem die Beweglichkeit der Extremitäten durch intensive krankengymnastische Bewegungsübungen im Bett durchgeführt werden.

Dadurch kann man auch eine Muskelrückbildung bzw. eine so genannte Inaktivitätsatrophie der Muskulatur teilweise abwenden. Wichtig ist zudem, dass alle nicht ruhiggestellten Gelenke so normal wie möglich zu nutzen. Dagegen wird die ruhiggestellte Extremität mittels isometrischen Muskeltrainings behandelt, um eine Atrophie zu verhindern und nach Beendigung der Ruhigstellung rasch wieder zum normalen Kraftniveau zu gelangen.

Patienten mit Frakturen der unteren Extremität sollten zudem rasch das Gehen an Unterarmgehstützen lernen. Bei schweren Verletzungen kann eine Anschlussheilbehandlung in einer geeigneten Rehabilitationsklinik eingeleitet werden.

Die Auswahl des geeigneten Behandlungskonzeptes wird neben der AO-Klassifikation der Fraktur, durch eine ganze Reihe weiterer Faktoren beeinflusst:

1. Compliance

Das ausgewählte Behandlungskonzept sollte vom Patienten physisch und psychisch getragen werden können. Die Bereitschaft zur Mitwirkung ist hier besonders wichtig. Eine mangelhafte Compliance kann dazu führen, dass notwendige Verhaltensregeln nicht eingehalten werden. Solche Probleme treten besonders bei Kleinkindern, altersdementen, psychotischen und geistig behinderten Patienten auf.

2. Begleiterkrankungen

Der Patient muss als Ganzes betrachtet werden um festzustellen, ob der allgemeine Gesundheitszustand das eigentliche ideale Behandlungskonzept überhaupt zulässt. So kann zum Beispiel eine schwere Osteoporose zum Scheitern einer guten osteosynthetischen Versorgung oder ein Diabetes mellitus zu Wundheilungsstörungen führen. Besteht dagegen eine Behandlung mit Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern, so muss man oftmals eine operative Versorgung Aufschieben oder gar Unterlassen. Schwere Grunderkrankungen und ihre Therapie können die Knochenbruchheilung stark verzögern.

3. Mehrfachverletzung

Liegen mehrere Verletzungen vor, so ist die Interaktion dieser Verletzungen zu bedenken. So wird zum Beispiel bei polytraumatisierten Patienten die Versorgung von Frakturen der Extremitäten zugunsten der Versorgung lebensbedrohlicher weiterer Verletzungen verschoben. Hier werden die Frakturen meist primär durch rasch angebrachte externe Fixation gesichert. Erst nachdem sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat, wird die Fraktur situationsgerecht versorgt.

Bestimmte Frakturen wie zum Beispiel einfache Rippenfrakturen oder Steißbeinfrakturen, benötigen keine oder nur symptomatische (Analgetika/Antiphlogistika) Behandlung. Solange keine Funktionsbeeinträchtigung vorliegt, muss keine spezielle Behandlung eingeleitet werden.

Obwohl keine Instabilität vorliegt ist gelegentlich eine stationäre Behandlung aufgrund der starken Schmerzen erforderlich. Dies kann unter Umständen auch zur Prävention von indirekten Frakturfolgen wie Pneumonie nötig sein.

Zu den verschiedenen Behandlungsformen zählen:

Konservative Behandlung

Unter konservativer Behandlung versteht man eine Behandlung einer Fraktur ohne operativen Eingriff im Frakturbereich oder seiner Umgebung. Dies sind in der Regel nur geschlossene Frakturen und offene Frakturen Grad I mit minimaler Hautläsion.

Funktionelle Behandlung

Ziel der nicht operativen funktionellen Frakturbehandlung ist die Nutzung der biologischen Parameter zur Frakturheilung und Wiederherstellung der Funktion. Natürliche reparative Prozesse und Rehabilitationsschemata werden über den normalen Feedbackmechanismus (Schmerz) des Körpers einander angenähert. Durch diese Behandlungsmethode wird die Dauer der Funktionsuntüchtigkeit während und nach der Behandlung deutlich verkürzt.

Für die funktionelle Behandlung eignen sich insbesondere Schaftfrakturen der langen Röhrenknochen, seltener gelenknahe oder Gelenkfrakturen. Die Behandlung beginnt zunächst mit der Ruhigstellung im Gips oder in der Gipsschiene, bei gleichzeitiger Korrektur der Achsen- und Rotationsfehlstellung. Nach Abklingen des akuten Frakturschmerzes und der Schwellung wird sofort die Gipsruhigstellung beendet und eine individuelle Frakturschiene angelegt.

Mit der Frakturschiene wird der Bewegungsausmaß der angrenzenden Gelenke frei gelassen oder nur zu einem geringen Teil eingeschränkt. Durch die freie bzw. eingeschränkte Beweglichkeit der angrenzenden Gelenke und der betroffenen Extremität wird die Knochenneubildung durch Schaffung einer physiologischen Umgebung und Begünstigung der Durchblutung gefördert. Der Verletzte steuert die Belastung selbst in Abhängigkeit auftretender Schmerzen.

Eine korrekt angelegte Frakturschiene führt in der Regel zu keiner Achsen- und Rotationsfehlstellung, so dass mit einem Korrekturverlust nicht zu rechnen ist. Nach radiologischer Konsolidierung der Fraktur bei Beschwerdefreiheit, wird die Frakturschiene wieder abgenommen. Im Anschluss kann, wenn für nötig gehalten wird, eine weitere krankengymnastische Rehabilitationsbehandlung veranlasst werden.

Die funktionelle Frakturbehandlung findet Anwendung bei geschlossenen und offenen Frakturen. Obwohl die rein funktionelle Frakturbehandlung viele Vorteile bietet, wird sie nur wenig eingesetzt. Oft wird sie mit anderen Verfahren kombiniert.

1. Ruhigstellung in einfachem Verband

Bei einigen Frakturen wie zum Beispiel der wenig verschobenen, einfachen Fraktur des proximalen Oberarmes, genügt die Ruhigstellung mit einem einfachen Verband.

2. Ruhigstellung im Steifverband

Der Gipsverband ist ein klassischer Steifverband, der seit 1851 zur Ruhigstellung von Frakturen eingesetzt wird. Die Anlage eines Gipsverbandes ist in der Regel Aufgabe des Arztes, sie wird jedoch heutzutage durch die Pflegekräfte durchgeführt. Der anordnende Arzt trägt jedoch immer die Verantwortung für die korrekte Anlage des Gipsverbandes. Obwohl immer mehr Frakturen operativ versorgt werden, hat der Gipsverband immer noch einen hohen Stellenwert in der Knochenbruchbehandlung.
Eine Alternative zum klassischen Weißgips, sind die so genannten Kunststoff-Casts. Bei einer Behandlung im Gipsverband werden beide an den Knochen angrenzende Gelenke ruhiggestellt. Die einzige Ausnahme stellen die gelenknahen Frakturen am distalen Unterarm und Unterschenkel dar.
Insbesondere werden heute folgende Frakturen noch im Gipsverband behandelt (vor allem bei Kindern):

• Frakturen des Unterarms (Oberarmgips)
• Frakturen der distalen Speiche (Unterarmgips)
• Kahnbeinfrakturen der Hand (spezieller Oberarm-Kahnbeingips)
• Unterschenkelfrakturen beim Kind (Oberschenkelgips)
• Unkomplizierte Außenknöchelfrakturen (Unterschenkelgips)
• Fußwurzel- und Mittelfußfrakturen (Unterschenkelgips)

Die wichtigste Voraussetzung für eine Gipsbehandlung ist die korrekte Reposition oder das Fehlen einer Fragmetverschiebung (Dislokation). Zudem sollte man wissen, dass die reine Gipsbehandlung keineswegs einfacher oder risikoärmer ist als die operative Behandlung.

Sie kann zu zahlreichen Komplikationen wie Muskelatrophie, Druckschädigung von Nerven oder komplette oder partielle Störung der Durchblutung führen, die dem Patienten vor dem Anlegen des Gipsverbandes erläutert werden.

Extensionsbehandlung

Bei der Extensionsbehandlung wird ein kontinuierlicher Längszug auf die verletze Extremität ausgeübt. Hierzu wird an der unteren Extremität ein Bohrdraht quer durch den Knochen eingebracht und mit Hilfe eines Metallbügels gescannt.

Nun hängt man an diesen Bügel, mit Hilfe eines umgelenkten Seilzuges, ein variables Gewicht an, damit das auf der Schiene gelagerte Bein unter Längszug kommt. Der Eingriff erfolgt in Lokalanästhesie.

Bestehen dagegen hüftgelenknahe Frakturen, so wird der Bohrdraht quer durch die distale Oberschenkelrolle geführt. Man spricht hier auch von einer Kondylenextension.
Bei Frakturen des Oberschenkelschaftes wird der Bohrdraht durch den Schienbeinkopf geführt, welches als Tibiakopfextension bezeichnet wird.

Unterschenkelfrakturen werden mit der Calcaneusextension behandelt, hier wird der Bohrdraht durch das Fersenbein getrieben. Hier könnte man unter Umständen alternativ zum Bohrdraht auch ein sogenannter Extensionsschuh benutzen.
Die Finger an der oberen Extremität werden mit sogenannten Mädchenfängern gehalten und das Gewicht ellenbogennah mit einer Manschette am Oberarm fixiert.

Als alleinige Behandlung wird die Extensionsbehandlung heute nicht mehr durchgeführt, da sie zu einer extremen Immobilisierung führt. Die Immobilisierung kann zu zahlreichen schweren Folgen wie Thrombose, Lungenembolie oder Dekubitus führen und wird daher nur als vorübergehende Maßnahme eingesetzt, wenn keine sofortige operative Versorgung möglich ist.

Bei kindlichen Oberschenkelfrakturen nimmt die Extensionsbehandlung eine Sonderstellung ein. Die Behandlung erfolgt bei Kindern zwischen drei und sechs Jahren auf dem sogenannten „Weber-Bock". Hierbei wird der Unterschenkel rechtwinklig zum Oberschenkel auf einer Höhenverstellbaren Platte gelagert. Diese Platte ist so eingestellt, dass das Becken frei schwebt und somit das Extensionsgewicht bildet.

Bei kleineren Kindern kann man auch die „Overhead-Extension" anwenden. Hierbei werden die Beine über Pflasterzügel senkrecht nach oben gezogen. Eine solche Behandlung wird von den Kindern erstaunlich problemarm toleriert, ist aber seit einigen Jahren zugunsten operativer Verfahren in den Hintergrund getreten.

Operative Behandlung

Sämtliche operative Verfahren sind den Osteosyntheseverfahren zuzuordnen (ausgenommen operative Wundversorgung einer offenen Fraktur mit anschließender konservativer Behandlung). Die Osteosynthese wird nochmals in einen offenen (mit operativer Freilegung der Fraktur) und geschlossenen (ohne Freilegung der Fraktur) Verfahren eingeteilt.
Man unterscheidet bei der operativen Versorgung fünf biomechanische Prinzipien:

• Interfragmentäre Kompression (z.B. Zugschrauben oder Femurnagel)
• Schienung: intramedulläre Schienung durch Bündelnägel oder Kirschnerdrähte und extramedulläre Schienung über Platten
• Überbrückung: Fixateur externe und interne
• Abstützung: Durch stützende Platten versucht man der Kräfte und Last auf den Knochen entgegenzuwirken.
• Zuggurtung: Umwandlung eines Drehmoments in Kompression, z.B. an der Kniescheibe.

Diese Verfahren können gut miteinander kombiniert werden.
Ziel der Osteosynthese ist die frühzeitige bewegungs- und belastungsstabile Frakturversorgung. Die richtige Auswahl des geeigneten Operationsverfahrens ist sehr wichtig und hängt von vielen Faktoren ab. Ein Fehler bei der Wahl des Verfahrens oder des geeigneten Zeitpunktes kann dramatische Auswirkungen auf den Heilungsverlauf und das Behandlungsergebnis haben.

Im folgenden werden die Verfahren noch einmal kurz erläutert:

Geschlossene Verfahren

Der Kirschnerdraht wurde eingeführt in den 1920‘ er Jahren und ist somit einer der ältesten und heute noch regelmäßig angewendeten operativen Verfahren. Hier erfolgt eine geschlossene Reposition und Fixierung einer Fraktur mittels eines rotierenden Bohrdrahtes (Kirschnerdraht). Als Material werden Edelstahl oder Reintitan verwendet.

Der Kirschnerdraht kommt zum Einsatz als:

• perkutane intermedulläre Schienung
• perkutane Spickung, dass heißt Fixierung einer Fraktur durch Einbringen eines Kirschnerdrahtes.

Da die Drähte biegsam sind und oft eine nicht formschlüssige Verankerung der Drähte im Knochen möglich ist, ist das Operationsergebnis meist nicht bewegungsstabil und zufriedenstellend. Daher sind weitere Ruhigstellungsverfahren wie Gipsverband oder Fixateur externe erforderlich.

Ein wichtiger Vorteil der Kirschnerdraht-Fixierung ist der geringe Aufwand und die geringe Invasivität. Nach Abschluss der Frakturheilung, also in der Regel nach vier bis sechs Wochen, können die Drähte wieder entfernt werden.

Nachteil dieser Fixierung ist die längere Ruhigstellung, die unter anderem zu Komplikationen wie Muskelatrophie oder Einsteifung des Gelenkes führen können.
Wichtige spezifische Komplikationen und Risiken sind das „Wandern" der Drähte, Drahtbruch und der Korrekturverlust.

Fixateur externe

Fixateur externe oder auch äußerer Spanner genannt, ist ein wichtiges Instrument zur Fixierung einer Fraktur ohne Manipulation an der Fraktur selbst. Bei diesem Verfahren werden mehrere kräftige Schrauben (Schanz'sche Schrauben oder Steinmann-Nägel), frakturfern perkutan eingebracht und mittels Stangen und justierbarer Montageelemente miteinander verbunden.

Der Fixateur externe kommt alleine oder in Kombination zur Anwendung bei:

• Offene Frakturen, die eine sichere oder wahrscheinliche bakterielle Kontamination aufweisen
• Geschlossene Frakturen mit wesentlicher Weichteilschädigung
• Geschlossene Frakturen mit komplexer Trümmerzone
• Notwendigkeit einer schnellen, wenig invasiven Stabilisierung der Fraktur, z.B. bei mehrfachverletzen Patienten (Polytrauma).

Der Fixateur externe kann entweder als definitive „einzeitige" Behandlung durchgeführt werden oder als Primärmaßnahme im Rahmen einer „zweizeitigen" Behandlung zum Einsatz kommen, das heißt, dass nach Verbesserung der Verhältnisse eine definitive operative Behandlung im Sinne eines Verfahrenswechsels angeschlossen wird.
Spezifische Risiken der Fixateur externe sind die Lockerung der Schanz'schen Schrauben, Infektion der Schraubenlöcher (Pintrack-Osteitis) und die Entstehung von Pseudoarthrosen durch Fragment-Distraktion.

Marknagel

Der Marknagel ist ein wichtiges Verfahren der intramedullären Schienung. Grundprinzip des Verfahrens ist das Einbringen eines profilierten Hohlnagels in den bereits vorher aufgebohrten Markraum, der sich dann hier verklemmt. Durch diese Fixierung wird ein hohes Maß an Stabilität bezüglich Länge und Querachse erzielt. Bei Belastung wird die axiale Kraft durch den Nagel über den Frakturspalt hinweg geleitet.

Der Druck wird in Längsrichtung auf den Frakturspalt ausgeübt und hierdurch dir Knochenbruchheilung zusätzlich angeregt.
Doch weist dieses Verfahren auch wichtige Nachteile auf. Der Nagel kann nur bei Quer-, kurzen Schräg- und unkomplizierten Stückbrüchen im mittleren Schaftbereich erfolgreich eingesetzt werden.

Im proximalen und distalen Schaftdrittel kam es oft zu verminderter Spannung des Nagels mit Auftreten von Rotationsfehlern. Auch komplizierte Trümmerbrüche sind mit dem Nagel nicht zu versorgen, da es regelmäßig durch seitliches Ausweichen der Trümmer zu einer Verkürzung kam.

Ein wichtiger Nachteil ist zudem die Störung der Blutversorgung des Knochens und die Frakturheilung, die durch das Aufbohren verursacht werden.

Verriegelungsnagel

Der Verriegelungsnagel wird mittels mehrerer proximal und distal quer eingesetzter Verriegelungsbolzen fixiert. Er ist eine Weiterentwicklung der bereits genannten Verfahren und löste deshalb das Problem des Längenverlustes und des Rotationsfehlers.
Als nächstes wurden dann unaufgebohrte Verriegelungsnagel entwickelt, die aus massiven Titanlegierungen bestehen und deutlich dünner sind als der Durchmesser der Markhöhle. Damit schädigen sie nicht die Durchblutung im Frakturbereich. Mittlerweile kann man sogar durch winkelstabiles Einbringen der Verriegelungsbolzen auch am äußersten Nagelende, gelenknahe Stückbrüche versorgen.

Bündelnägel

Hierbei handelt es sich um relativ dünne (2 bis 6mm) Stahlnägel, die nach Schaffung eines Fensters in der Cortikalis im gelenknahen Bereich eines langen Röhrenknochens eingebracht und dann über die Fraktur hinweg vorgeschoben werden. Es werden mehrere Nägel eingebracht, die im schmalsten Bereich des Markraumes verklemmen und so die Fraktur stabilisieren.

Die Henning-Nägel, eine moderne Form der Bündelnagelung, werden heute zunehmend zur Versorgung der schultergelenknahen Oberarmfraktur und der Oberarmkopffraktur verwendet. Diese Nägel bestehen zum einen als flache Nägel mit korkenzieherartiger Verdrehung der Spitze (Helixnägel) und zum anderen mit verdickter Spitze (Knopfnägel), die gemeinsam eingebracht werden und damit für guten Halt in den Fragmenten des Oberarmkopfes sorgen.

Offene Verfahren

• Verschraubung: Sofern es sich um einen einfachen Bruch, z.B. Kniescheiben-Längsfraktur oder Spiralfrakturen der Fingerknochen handelt und keine starken Kräfte auf den Bruch wirken, kann man die Fraktur mit einer simplen Verschraubung stabilisieren. Hier kann das Prinzip der interfragmentären Kompression genutzt werden. Man bohrt hierbei schraubenkopfseitig ein Loch, der größer ist als der Außendurchmesser der Schraube. Dadurch soll die etwa quer zur Fraktur eingebrachte Schraube, den Frakturspalt unter Kompression setzen. Im Bereich der Spongiosa werden Schrauben mit erheblich größerem Durchmesser genutzt. Die Verschraubung wird in der Regel mit anderen Verfahren kombiniert.
• Verplattung: Nach offener Reposition der Fraktur wird eine Platte als Fixierung aufgeschraubt, der das Prinzip einer extramedullären Schienung direkt am Knochen erfüllt. Ein minimalinvasives Einbringen ist leider nicht möglich, da die Platte dem Knochen direkt aufliegen muss. Durch den gesamten Knochen hindurch müssen auf beiden Seiten des Bruches, mindestens drei Schrauben bikortikal verankert werden. Heute werden insbesondere bei der distalen Radiusfraktur, kindlichen Femurfrakturen und anderen Unterarmfrakturen, anatomisch vorgeformte Platten angewandt
• Fixateur interne: Der Fixateur interne ist eine Sonderform der Plattenosteosynthese, die neben herkömmlichen Löchern für Schrauben auch die Möglichkeit zur winkelstabilen Verschraubung bietet. Hier werden selbstbohrende oder selbstschraubende Bolzen im rechten Winkel zur Platte eingebracht. Dies ermöglicht durch die feste Verankerung eine Kraftübertragung vom Knochen auf die Platte. Der Fixateur interne liegt somit nicht mehr wie eine konventionelle Platte dem Knochen an und schont damit die Knochenhaut und Durchblutung
• Zuggurtung
• Prothesen: Hemiendprothese (HEP) und Totalendprothese (TEP)
• Sonderformen wie Spezialprothesen oder Wirbelkörper-Cage

Eine Prognose ist vom Fall zu Fall unterschiedlich

Der Heilungsprozess hängt sehr stark von Zustand und der Qualität der Knochensubstanz ab. So heilt zum Beispiel ein Knochenbruch bei Osteoporose wesentlich schlechter als bei einem Knochen mit normaler Knochensubstanz.

Bitte beachten!

Wichtige Maßnahmen und Verhaltensregeln bei Knochenbrüchen sind:

• Bei Verdacht auf einen Knochenbruch sollte der Betroffene so wenig wie möglich bewegt werden.
• Bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes sollte der Patient nicht verlagert werden, solange keine unmittelbare Lebensgefahr am Ort, wo der Patient sich gerade befindet droht.
• Offene Brüche sollten unverzüglich mit keimfreien Wundauflagen oder einem Verbandtuch bedeckt werden.
• Mit geeignetem weichem Polstermaterial sollte der Bruchbereich über die angrenzenden Gelenke hinaus gepolstert werden.
• Decken Sie den Verletzen zu und betreuen Sie ihn bis der Rettungsdienst eintrifft.
• Ist der Betroffenen im Schockzustand, so sollte er flach gelagert werden, ohne die Beine hoch zu lagern!
• Geschlossene Brüche führen meistens zu einer Schwellung, die man mit kalten Umschlägen versorgen kann.
• Kühlung lindert die Schmerzen!